李方奇，章祥洲，徐東衛(wèi)，武朱明，卓 丹

足踝部由于缺少軟組織，受傷很容易造成深部組織的外露，植皮不易成活，需要用皮瓣來修復，或者即使植皮成活創(chuàng)面也會遺留瘢痕，由于瘢痕的特性，往往容易造成踝關節(jié)活動受限，影響正常的踝部功能。我們2008－2014年對15 例足踝部深度創(chuàng)面采用外踝上升支皮瓣來修復，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15 例患者，男11 例，女4 例，年齡3～59 歲，平均年齡31 歲。車禍傷8 例，瘢痕切除后創(chuàng)面3 例，燒傷2 例，電燒傷2 例。缺損面積3 cm×4 cm～12 cm×7 cm 。

1.2 手術方法(1)皮瓣設計:在外踝尖上約5 cm 用多普勒血流探測儀探明腓動脈穿支的升支穿出點位置，并以此點為旋轉(zhuǎn)點，以此點與腓骨頭連線為皮瓣長軸，在此連線兩側(cè)設計皮瓣，皮瓣比創(chuàng)面放大20%。皮瓣前緣不超過脛骨嵴，后側(cè)不超過腓骨后緣外側(cè)，并用美蘭標記。(2)皮瓣切取:首先沿美蘭標記線切開皮瓣前緣皮膚、淺筋膜，在深筋膜淺面掀起皮瓣，在伸趾肌腱與腓肌短肌間隙可以發(fā)現(xiàn)腓淺神經(jīng)穿出，予以保護，在腓淺神經(jīng)穿出點下方，一般可以看見兩支穿支血管，近心端為脛前動脈穿支，遠心端為腓動脈穿支，保護好穿支血管，切開皮瓣的上緣及后緣，從皮瓣的遠端掀起皮瓣游離到蒂部旋轉(zhuǎn)點位置，松止血帶，觀察皮瓣血運無障礙，將皮瓣通過明道轉(zhuǎn)移到受區(qū)，縫合固定。供瓣區(qū)如較小，可直接拉攏縫合，若不能直接縫合則植全厚皮來修復。

1.3 治療結(jié)果 本組15 例，皮瓣全部成活，隨診2月～3年，皮瓣色澤、外形良好，功能滿意。

圖1 典型病例1 手術修復前后圖片

圖2 典型病例2 手術修復前后圖片

2 典型病例

例1 患者男，7 歲。因“足踝部瘢痕攣縮畸形”入院，入院查體:右踝前方瘢痕攣縮，致足背屈，右足各趾背屈。入院后完善術前檢查，無明顯手術禁忌癥，在全麻下行右足瘢痕松解植皮加右外踝上皮瓣轉(zhuǎn)移術，術后皮瓣成活良好。見圖1。

例2 患者女，28 歲。因“雙足跟燙傷2% III 度”入院。入院查體:雙足跟創(chuàng)面為壞死焦痂，局部開始溶痂。入院后完善術前檢查，無明顯手術禁忌證，在全麻下行雙足擴創(chuàng)加左外踝上皮瓣、右腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移術，術后皮瓣成活良好。見圖2。

3 討論

各種原因所致的足踝部皮膚軟組織的缺損，由于足踝部缺少肌肉組織的保護，常伴有深部組織的外露。植皮通常無法修復創(chuàng)面，或者植皮修復后，不能達到滿意的功能效果，因此用皮瓣來修復此類創(chuàng)面是一個良好的選擇，并且有多種皮瓣可以選擇。但鄰近皮瓣的受切取大小、旋轉(zhuǎn)度的限制，往往難以達到修復創(chuàng)面的要求;交腿皮瓣，患者所受痛苦大，時間長;游離皮瓣又需要吻合血管，對顯微技術有著很高的要求，臨床上均難以推廣，因此島狀皮瓣是一種良好的選擇方法。較常用的島狀皮瓣有足背皮瓣，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及外踝上皮瓣，我們通過對上述三種皮瓣的進行比較后，認為外踝上皮瓣是修復此類創(chuàng)面的首選皮瓣。

外踝上皮瓣其血供為外踝上動脈升支血管，腓動脈穿支約在外踝上5cm 向前穿出骨間膜，于小腿前外側(cè)肌間隔中穿出，分為升支和降支，深支行走于趾長伸肌和腓骨短肌之間，行走不遠即穿出深筋膜至皮下，供應小腿下1/2 的皮膚，降支在深筋膜下疏松結(jié)締組織內(nèi)繼續(xù)向遠端行走，在踝關節(jié)平面與外踝前動脈、跟外側(cè)動脈、跗外側(cè)動脈、腓動脈后支及足底外側(cè)動脈形成豐富的血管吻合網(wǎng)［1］。因此外踝上皮瓣為穿支血管血管，皮瓣切取后不會影響足部的血供。皮瓣的解剖層次在深筋膜淺層，并且動脈穿出點位于腓骨短肌和拇長伸肌肌隙之間，此部位有腓淺神經(jīng)穿出，解剖標志明顯，手術難度較小。并且可以保留腓淺神經(jīng)，同腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣相比，腓腸神經(jīng)在皮瓣內(nèi)走行，手術時需將神經(jīng)連同皮瓣一并切取以保證血運，而在外踝上皮瓣中，腓淺神經(jīng)自皮瓣下方自肌肉間隙穿出，如不做神經(jīng)吻合，可以避免損傷，不會對足部的感覺造成影響。同時皮瓣距離足踝部較近，皮膚的質(zhì)地、色澤同受區(qū)近似，修復后外觀良好，符合皮瓣的選擇原則［2］。如果轉(zhuǎn)移創(chuàng)面較遠，可以向下解剖血管蒂，延長蒂部增加轉(zhuǎn)移距離，可以修復整個足背，內(nèi)、外踝及足跟軟組織缺損［3］。其主要缺點:由于腓動脈穿支存在一定的解剖變異，盲目切取易失敗，術前應用多普照勒血管探測儀初步確定腓動脈穿支的皮膚穿出點的位置，以確保手術的成功率［4］。此外由于外踝上升支血管較細，在游離蒂部時應盡量保留一定的筋膜蒂，以保證足夠的血供。由于踝部的皮膚較緊張，應保留一定寬度的皮膚，并通過明道轉(zhuǎn)移可避免蒂部受壓而影響皮瓣的血供。

［1］侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術圖解［M］.第3 版.上海:上海科學技術出版社，2006:207.

［2］王 煒.整形外科學［Μ］.杭州:浙江科學技術出版社，1999:127.

［3］廉洪之，楊韓芹.外踝上逆行島狀皮瓣的臨床應用［J］.中華整形燒傷外科雜志，1995，11:64.

［4］鄭和平，張發(fā)惠，林建軍華.顯微外科解剖學實物圖譜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:111.