祖大報，李建瑞，唐春香，楊來華

腸系膜上動脈綜合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)是由于腸系膜上動脈與腹主動脈間夾角及距離的減小而導(dǎo)致的十二指腸受壓，進(jìn)而引起近段腸管急性或慢性梗阻為主要特征的癥候群［1］。SMAS 由Rokitansky 于1861年首次報道，其發(fā)病率為0.01%～0.33%［2］。近年來，隨著多層螺旋CT 和多平面重組及3－D 技術(shù)的出現(xiàn)，該病的發(fā)現(xiàn)率正在逐步提高，對伴有典型臨床病史的患者可做出明確診斷。本文就SMAS 的臨床及CT 表現(xiàn)作一探討，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2006年1月－2013年12月共11 例SMAS 患者的全部臨床和影像學(xué)資料，其中男4 例，女7 例，年齡18～56 歲，平均年齡34.3 歲。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛(以飯后更為顯著)，嘔心，嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物，含膽汁和隔餐食物)及體重下降，1 例表現(xiàn)為厭食癥。9 經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，2 例行腸系膜上動脈支架術(shù)后治愈。

1.2 掃描技術(shù) 采用Siemens Somatom Sensation 64 排螺旋CT 掃描儀，仰臥位掃描，范圍自膈頂至髂嵴水平。掃描參數(shù):120 kV，200 mA，64 ×0.6 mm，層厚5 mm，準(zhǔn)直器0.6，矩陣512 ×512。所有檢查者先行小劑量預(yù)注射試驗(15 ml，速率3.5 ml/s)獲取主動脈時間密度曲線(TDC)，先平掃，后以4.0 ml/s 的流速注入造影劑歐乃派克(300 mgI/ml)80～100 ml，于注射后20～25 s(動脈期)及55～65 s(門靜脈期)掃描。增強(qiáng)圖像進(jìn)行間隔1.0 mm 的重組(重組算法Kernel B20f Smooth)并傳輸至工作站，根據(jù)需要進(jìn)行重建。

1.3 圖像重組與分析 應(yīng)用多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(M IP)和容積再現(xiàn)(VR)行血管成像。應(yīng)用MPR、CPR、MIP 及VR 觀察腸系膜上動脈走行，并測量腸系膜上動脈與主動脈間夾角及距離的減小程度，十二指腸和左腎靜脈受壓及左側(cè)側(cè)支循環(huán)情況。由2 名CT 診斷醫(yī)師分析SMA 的CT 影像學(xué)表現(xiàn)，對診斷結(jié)果進(jìn)行盲法判斷并最終達(dá)成共識。

2 結(jié)果

2.1 直接征象 腸系膜上動脈與腹主動脈間距離及夾角變小，本組病例中腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角為6°～23°(平均13.7°)且在十二指腸水平段跨越腹主動脈平面測量腸系膜上動脈與腹主動脈間距離2.6～9.0 mm(平均4.6 mm);十二指腸水平段經(jīng)腸系膜上動脈處的突然狹窄呈扁平狀;可伴有左腎靜脈受壓。

2.2 間接征象 胃和近端十二指腸不同程度的擴(kuò)張;可伴有左腎靜脈及左側(cè)腺性靜脈的擴(kuò)張。見圖1～圖3。

3 討論

3.1 臨床特點 SMAS 是由于腹主動脈和腸系膜上動脈間距離的減小而導(dǎo)致的十二指腸受壓，患者常呈現(xiàn)非特異性的癥狀使診斷尤為困難。本病多見于瘦高體型的年輕女性［1，3］，主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐和餐后腹部疼痛，過去往往歸咎于社會心理因素而非解剖因素，因而常導(dǎo)致延遲診斷［4］。然而，這類患者常伴有特征性的臨床病史，即當(dāng)改變體位時癥狀常得以緩解，如向左側(cè)轉(zhuǎn)位、抬膝至胸部或俯臥位。

3.2 CT 表現(xiàn)及診斷價值 SMAS 的CT 影像學(xué)診斷并不難，主要從直接及間接征象來判斷。直接征象主要表現(xiàn)為:腸系膜上動脈與腹主動脈間距離及夾角變小;十二指腸受壓呈扁平狀。在本組病例中，腹主動脈和腸系膜上動脈的平均角度為13.7°且在十二指腸水平段跨越腹主動脈平面測量腸系膜上動脈與腹主動脈間平均距離為4.6 mm，與文獻(xiàn)［5-6］報道大致相仿。由于腸系膜上動脈與腹主動脈間距離及角度變小使十二指腸受壓呈扁平狀。腸系膜上動脈和腹主動脈夾角變小的解剖因素是由于腹內(nèi)脂肪的缺乏，因此，認(rèn)為［1，4］SMAS 好發(fā)于以下人群:(1)經(jīng)過外科手術(shù)的人群造成他們腹膜后脂肪丟失，如脊柱側(cè)彎手術(shù)、腹主動脈瘤修復(fù)、或是腹部胃腸道手術(shù);(2)各種原因?qū)е碌膰?yán)重的、快速的脂肪丟失的病人，如減肥手術(shù)、癌癥、長期制動、重度燒傷;(3)先天性消瘦體質(zhì)的病人，Treitz 韌帶短小，或腸系膜上動脈起點較低。因腸系膜上動脈常從腹主動脈左前外方發(fā)出，僅使用矢狀位重組模式可導(dǎo)致誤差，因此，通過多平面重組及3－D 技術(shù)使腹主動脈和腸系膜上動脈在同一平面可提供更準(zhǔn)確的測量方法。

間接征象主要表現(xiàn)為:(1)胃和十二指腸近端不同程度的擴(kuò)張。它是由于腸系膜上動脈與腹主動脈間角度及距離的減小引起腸內(nèi)容物通過障礙所致。雖然胃和十二指腸近端的不同程度的擴(kuò)張伴十二指腸經(jīng)腸系膜上動脈段的突然狹窄，在診斷SMAS 具有一定的特征性［7］，但需排除十二指腸本身因素引起的擴(kuò)張，如特發(fā)性巨十二指腸，或繼發(fā)于糖尿病、胰腺炎、消化性潰瘍、腫瘤、或其它一些慢性基礎(chǔ)性疾病。(2)腹主動脈和腸系膜上動脈間距離減小可導(dǎo)致左腎靜脈的受壓，伴或不伴有左側(cè)腺性靜脈的擴(kuò)張。由于左腎靜脈在腹主動脈與腸系膜上動脈間通過，當(dāng)兩者間距離及角度變小時可導(dǎo)致左腎靜脈受壓、擴(kuò)張，慢性腎靜脈受壓(“胡桃夾綜合征”［8］)時可引起左側(cè)性腺靜脈或其它左側(cè)側(cè)支靜脈的擴(kuò)張。多平面重組和3－D 技術(shù)即可顯示擴(kuò)張的左腎靜脈及大的靜脈側(cè)支，還可更好的顯示十二指腸被阻塞的情況。

3.3 鑒別診斷 當(dāng)

SMAS 診斷困難時，需與以下疾病進(jìn)行鑒別:“胡桃夾”綜合征。可分為前“胡桃夾”綜合征和后“胡桃夾”綜合征，前“胡桃夾”綜合征是由于左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中，于腸系膜上動脈與腹主動脈夾角內(nèi)走行時受到擠壓而引起左腎靜脈高壓現(xiàn)象，與SMAS 主要表現(xiàn)為上消化道梗阻癥狀不同，前“胡桃夾”綜合征主要表現(xiàn)為血尿和(或)蛋白尿，左腰部疼痛伴或不伴有左側(cè)精索靜脈曲張等一系列癥狀。此外，還需與血管結(jié)構(gòu)異常等引起的腸系膜上動脈與腹主動脈動脈間繼發(fā)性夾角和距離減小相鑒別，如腸系膜上動脈起始部夾層動脈瘤、動靜脈畸形。

總之，SMAS 具有一系列特征性的CT 影像學(xué)表現(xiàn)，同時，腹主動脈和腸系膜上動脈間夾角和距離的減小亦可見于正常人群，因而結(jié)合典型的臨床病史對診斷SMAS 更具有意義。

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