仲艷敏，胡玉芹，薛玉珍

(1．廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科，廣東廣州 510623;2．廣州市何賢紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州 511483)

產(chǎn)后尿潴留通常定義為分娩后超過(guò)6～12 h不能自行排尿，根據(jù)有無(wú)自覺(jué)癥狀可分為顯性尿潴留和隱性尿潴留，是產(chǎn)后常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0．7% ～17．9%［1－2]。由于膀胱過(guò)度充盈，近期可影響子宮收縮而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，誘發(fā)產(chǎn)后泌尿系統(tǒng)感染，遠(yuǎn)期可引起尿頻、壓力性尿失禁和急迫性尿失禁等，增加產(chǎn)婦的痛苦。對(duì)于產(chǎn)后尿潴留的治療，目前多采用開(kāi)塞露塞肛及聽(tīng)流水聲誘導(dǎo)排尿，新斯的明肌注和尿管導(dǎo)尿等方法。產(chǎn)婦分娩后多合并有痔瘡且會(huì)陰傷口疼痛，開(kāi)塞露塞肛過(guò)程中因碰觸到痔瘡或會(huì)陰部傷口會(huì)引起疼痛加重，增加患者的痛苦;肌注新斯雖不增加患者的痛苦，但對(duì)于膀胱過(guò)度充盈和宮縮引起的腹部疼痛無(wú)效;尿管導(dǎo)尿?qū)偾秩胄圆僮?，增加泌尿系感染機(jī)會(huì)。我院利用中藥封包治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)將此方法及其臨床療效介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):選取2013年1月—2014年10月在我院住院分娩，孕足月，胎兒頭位，經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)后6～12 h不能自行排尿，主訴下腹脹痛不適，排尿困難，檢查可見(jiàn)恥骨聯(lián)合上方膀胱膨隆，膀胱區(qū)叩診實(shí)音者。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，合并有泌尿系疾病及全身性疾病者。將符合要求的研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分到三個(gè)治療組接受相應(yīng)治療，分別為:中藥封包治療組45例，肌注新斯肌注組37例，單純傳統(tǒng)誘導(dǎo)排尿組30例，三組患者一般情況比較(年齡、孕周、產(chǎn)程、新生兒體重、器械助產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、會(huì)陰情況)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性(表1)。

表1 三組患者一般情況比較

1．2 方法 (1)誘導(dǎo)排尿法:安慰患者情緒，消除緊張心理，取左側(cè)臥位，予開(kāi)塞露40 mL塞肛后轉(zhuǎn)平臥位，使開(kāi)塞露在直腸保留5～10 min后入廁，聽(tīng)流水聲，用溫水沖洗會(huì)陰誘導(dǎo)排尿。(2)肌注新斯的明組，予新斯的明1 mg肌肉注射，用藥10 min后囑排尿。(3)中藥封包治療:萊菔子100 g，菟絲子100 g，王不留行子 100 g，補(bǔ)骨脂 100 g，混合打碎后裝于20 cm×30 cm的純棉布袋內(nèi)，將口封嚴(yán)后放入微波爐內(nèi)高檔加熱2 min后用大毛巾包裹(溫度60～70℃)，患者仰臥暴露下腹部，用加熱后的中藥封包敷于腹部，從肚臍處按順時(shí)針?lè)较蚓徛蛐「共考鞍螂滋幫旗?。中藥封包溫度高時(shí)，用力要輕，速度可稍快，隨著藥袋溫度的降低，可適當(dāng)增加力度，同時(shí)減慢速度。待溫度適合時(shí)敷于恥骨聯(lián)合上膀胱部位，當(dāng)藥包溫度變冷時(shí)更換藥包。治療30 min后囑患者排尿。

1．3 療效判斷 有效:治療40 min后能自行排尿且能排凈尿液、下腹脹痛、排尿困難癥狀體征消失。無(wú)效:治療40 min后仍不能自行排尿或有排尿不盡感且B超提示殘尿量＞150 mL，以及下腹脹痛不適需行導(dǎo)尿留置尿管者。按國(guó)際公認(rèn)的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogue Pain Scale，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為最痛。評(píng)估治療后下腹部疼痛的緩解情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較(年齡、孕周、產(chǎn)程、新生兒體重)采用方差分析F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(助產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、療效)采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料(會(huì)陰情況，三組治療前后痛情況)采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2檢驗(yàn)三組之間兩兩比較P＜0．016 7為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

中藥封包組治療后有35例能自行排尿，有效率為77．78%，新斯的明肌注組治療后有25例自行排尿，有效率為67．57%，誘導(dǎo)排尿組治療后13例自行排尿，有效率為43．33%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9．548，P ＜0．01)，可以認(rèn)為三組有效率有差別。中藥封包與新斯的明肌注療效比較(χ2=1．078，P ＞0．05)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中藥封包與誘導(dǎo)排尿療效相比(χ2=9．269，P ＜0．01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為中藥封包療效優(yōu)于誘導(dǎo)排尿。誘導(dǎo)排尿組有效率雖低于新斯的明肌注組，但兩者比較(χ2=3．963，P ＞0．05)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為兩組間療效無(wú)顯著差別。中藥封包治療還可以緩解產(chǎn)婦的腹部疼痛癥狀，三組比較(H=14．071 ，P＜0．01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。中藥封包治療與新斯的明肌注相比(z=－3．209P＜0．01)，中藥封包組與誘導(dǎo)排尿組相比(z= －3．101，P＜0．01)，新斯的明肌注組與誘導(dǎo)排尿組相比(z= －0．142，P＞0．05)，可以認(rèn)為中藥封包治療在改善患者腹部疼痛癥狀方面明顯優(yōu)于新斯的明肌注和誘導(dǎo)排尿治療，新斯的明肌注與誘導(dǎo)排尿治療在緩解患者腹部疼痛方面療效無(wú)顯著差別。

表2 三組治療前后腹痛情況比較

3 討論

正常排尿時(shí)，膀胱壁內(nèi)牽張感受器產(chǎn)生的信號(hào)經(jīng)盆神經(jīng)的傳入纖維傳到脊髓和排尿中樞，傳出信號(hào)通過(guò)調(diào)節(jié)陰部神經(jīng)和骶神經(jīng)來(lái)放松尿道和尿道周?chē)鷻M紋肌，調(diào)節(jié)盆神經(jīng)使逼尿肌收縮和尿道平滑肌放松實(shí)現(xiàn)排尿。研究認(rèn)為產(chǎn)后尿潴留的病因與妊娠期孕激素改變引起的泌尿系統(tǒng)生理變化，以及分娩過(guò)程中的產(chǎn)程、分娩鎮(zhèn)痛、助產(chǎn)和會(huì)陰損傷等因素相關(guān)［3]。研究表明產(chǎn)程超過(guò)700 min、分娩鎮(zhèn)痛和助產(chǎn)是引起產(chǎn)后尿潴留的獨(dú)立因素［4]。分娩鎮(zhèn)痛可通過(guò)阻斷神經(jīng)纖維的信息傳導(dǎo)，從而影響排尿的神經(jīng)調(diào)節(jié)［3]。分娩過(guò)程中產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，膀胱、尿道受壓致黏膜充血、水腫及肌張力下降;產(chǎn)后會(huì)陰疼痛恐懼，不敢用力排尿;會(huì)陰側(cè)切、裂傷造成外陰創(chuàng)傷疼痛，使支配膀胱的神經(jīng)功能紊亂，反射性引起尿道周?chē)∪獐d攣均可產(chǎn)生尿潴［5－7]。此外，產(chǎn)婦對(duì)分娩后正常排尿認(rèn)識(shí)不足，緊張和懼怕心理造成排尿困難也是導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的原因之一。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后尿潴留屬于“癃閉”范疇，是因?yàn)榉置溥^(guò)程中產(chǎn)婦耗氣傷血，腎氣不固，開(kāi)闔功能失調(diào)而導(dǎo)致產(chǎn)婦小便不利。治療上宜采用祛瘀通絡(luò)，補(bǔ)氣升提，溫腎利水方法。

目前產(chǎn)后尿潴留西醫(yī)治療的方法主要有誘導(dǎo)排尿、應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑或α-受體阻斷劑、導(dǎo)尿留置尿管等［8]。誘導(dǎo)排尿是通過(guò)緩解病人恐懼、焦慮情緒，開(kāi)塞露塞肛刺激直腸引起排便反射，排便時(shí)膈肌和腹肌發(fā)生收縮，借以使腹內(nèi)壓，膀胱內(nèi)壓增高，膀胱逼尿肌收縮;同時(shí)肛提肌和會(huì)陰肌松弛，縮短后尿道，減少尿道的阻力從而達(dá)到排便誘導(dǎo)排尿效果［9－10]。新斯的明是膽堿酯酶抑制劑，對(duì)膀胱平滑肌有較強(qiáng)的興奮作用，肌注新斯的明1 mg可促使膀胱逼尿肌收縮而排尿［11]。

中藥封包治療又稱(chēng)燙熨，即熱敷法，這種方法是將藥物加熱后，在人體局部或一定的穴位來(lái)回慢慢滾熨及熱敷，使藥力和熱力同時(shí)自體表毛竅透入經(jīng)絡(luò)血脈。通過(guò)溫?zé)岽碳ず退幬锏膮f(xié)同作用，通透皮膚，直接作用于腹部，達(dá)到溫經(jīng)活絡(luò)，載藥入絡(luò)的效果。中藥封包藥方中萊菔子具有下氣定喘治痰、消食除脹、利大小便、止氣痛的作用，研究顯示萊菔子可能有拮抗去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的作用，炒萊菔子可使膀胱逼尿肌收縮，膀胱括約肌舒張，從而改善排尿功能，對(duì)動(dòng)力性尿路梗塞效果好，對(duì)前列腺增生引起的機(jī)械性尿路梗塞也有一定效果［12]。菟絲子入腎經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，固精縮尿，安胎，明目，止瀉。王不留行籽，其具有活血通瘀、補(bǔ)腎利尿等作用。補(bǔ)骨脂可補(bǔ)腎助陽(yáng)、溫脾止瀉對(duì)腎陽(yáng)不足、下元虛冷、腰膝冷痛、尿頻、遺尿、腎不納氣具有很好的作用。以上諸藥合用，通過(guò)局部的燙熨熱療，使藥力透過(guò)皮膚循經(jīng)入絡(luò)，最直接地發(fā)揮效力。中藥封包熱敷可以減輕疼痛，緩解肌肉緊張，解除尿道周?chē)∪獐d攣，加強(qiáng)膀胱膀胱收縮，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)，同時(shí)亦可緩解產(chǎn)后的子宮收縮痛，減輕患者產(chǎn)后腰酸脹痛的不適癥狀［13]。

本研究結(jié)果顯示中藥封包治療產(chǎn)后尿潴留有效率高，療效明顯優(yōu)于誘導(dǎo)排尿。盡管中藥封包與新斯的明肌注療效相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中藥封包療法具有操作簡(jiǎn)便、易于掌握以及無(wú)毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可明顯減輕患者產(chǎn)后的疼痛不適癥狀，更容易被患者接受。綜上所述，中藥封包方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，是值得臨床推廣的方法之一。

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