章云霞

(宣城市人民醫(yī)院，安徽宣城 242000)

子宮肌瘤為一種常見的良性女性生殖系統(tǒng)腫瘤，高發(fā)于30～50歲女性患者。據(jù)國(guó)外學(xué)者Sheiner等［1]的統(tǒng)計(jì)，20%以上的育齡婦女患有子宮肌瘤，妊娠同時(shí)合并子宮肌瘤占所有子宮肌瘤患者0．5% ～1%，占妊娠0．3% ～0．5%。隨著我國(guó)科技、經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們產(chǎn)前檢查意識(shí)普遍提高，產(chǎn)科超聲技術(shù)以及剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步這些因素都使得妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)現(xiàn)率相應(yīng)增加。因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素，妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤的處理一直倍受關(guān)注?，F(xiàn)對(duì)我院自2010年9月—2014年10月子宮肌瘤合并妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤切除的60例病例進(jìn)行回顧性分析，探討子宮肌瘤患者妊娠期并發(fā)癥與剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤切除的可行性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010年9月—2014年10月子宮肌瘤合并妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤切除病例60例作為觀察組，年齡21～42歲，平均年齡(31．46±6．27)歲，經(jīng)產(chǎn)婦 22例，初產(chǎn)婦36例。選取同期單純行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)病例60例作為對(duì)照組，年齡22～36歲，平均年齡(26．43±4．21)歲，經(jīng)產(chǎn)婦8例，初產(chǎn)婦52例，見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1．2 臨床處理 觀察組取子宮下段橫切口娩出胎兒，宮體注射縮宮素20 U，娩出胎盤，黏膜下肌瘤及切口邊緣肌瘤先行肌瘤切除，然后快速縫合子宮切口;漿膜下及肌壁間肌瘤則先快速縫合子宮切口，恢復(fù)子宮正常形態(tài)，然后切除肌瘤。切除肌瘤前，根據(jù)肌瘤血供及大小情況，評(píng)估手術(shù)出血量，并選擇適宜的方式預(yù)防出血。肌瘤較大、預(yù)計(jì)出血較多者，可采取子宮動(dòng)脈阻斷法，預(yù)計(jì)出血不多則可采用常規(guī)止血方法(縮宮素10～20 U于肌瘤四周及基底部注射)。切開肌瘤包膜，鈍銳結(jié)合剝除肌瘤，遇界限欠清、血供豐富時(shí)，用血管鉗鉗夾剪開縫扎，肌瘤切除后0～1號(hào)可吸收線間斷縫合或8字縫合關(guān)閉瘤腔。對(duì)于術(shù)后子宮收縮不好者可予以縮宮素20 U靜脈滴注或卡前列甲酯舌下含化處理。對(duì)照組常規(guī)行子宮下段剖宮產(chǎn)。兩組病例術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用縮宮素20 U靜脈滴注3 d。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察子宮肌瘤大小、位置、數(shù)量、病理結(jié)果，對(duì)比兩組病例妊娠期并發(fā)癥、新生兒體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀測(cè)資料中的計(jì)量資料，以(x±s)描述之，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料則采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 妊娠期并發(fā)癥及新生兒體重比較 觀察組妊娠期先兆流產(chǎn)6例，對(duì)照組2例，兩組均沒有發(fā)生腹痛、高熱、胎盤異常。觀察組新生兒體質(zhì)量2 400～4 000 g，平均體質(zhì)量(3 241±349)g，對(duì)照組新生兒體質(zhì)量2 450～4 200 g，平均體質(zhì)量(3 208±497)g，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組妊娠期并發(fā)癥及新生兒體質(zhì)量比較

2．2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)比較

觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本組剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤切除術(shù)會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但未增加術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)，見表3。

2．3 子宮肌瘤情況 觀察組60例，術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)10例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)50例;肌瘤直徑0．5～10 cm大小不等，3 cm以上42例，6 cm以上3例，最大10 cm×9 cm，位于宮體右前壁漿膜下;黏膜下肌瘤2例，漿膜下肌瘤14例，混合型肌瘤10例，肌壁間肌瘤34例;單發(fā)46例，多發(fā)14例;病理為子宮平滑肌瘤32例，伴玻璃樣變性15例，伴紅色變性7例，伴梗死6例。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)比較

3 討論

隨著子宮肌瘤發(fā)病年輕化，生育政策放寬導(dǎo)致孕婦高齡化，子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)現(xiàn)率將進(jìn)一步提高，子宮肌瘤患者孕期管理及剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤處理也愈顯重要。

妊娠前或妊娠期發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者往往有思想顧慮。文獻(xiàn)報(bào)道［2]，妊娠期合并子宮肌瘤可引起胎位異常、胎盤低置或前置、產(chǎn)道梗阻甚至流產(chǎn)及產(chǎn)后大出血，發(fā)生紅色變性的肌瘤還可引起腹痛、發(fā)熱等。子宮肌瘤生長(zhǎng)部位及大小的不同其對(duì)孕婦妊娠的影響也不盡相同，Lois等［3]在1994年就發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤是位于黏膜下還是突向?qū)m腔內(nèi)其對(duì)產(chǎn)婦的生殖及預(yù)后的影響是不同的。本組資料顯示，子宮肌瘤合并妊娠患者先兆流產(chǎn)發(fā)生率及新生兒體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無肌瘤紅色變性及胎盤異常發(fā)生。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于妊娠前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤擬受孕患者，如肌瘤為肌壁間或漿膜下、直徑≤6 cm，可以試妊娠，避免妊娠前行子宮肌瘤切除術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥及延長(zhǎng)受孕前時(shí)間;黏膜下肌瘤及較大肌壁間肌瘤應(yīng)行手術(shù)治療后再妊娠。子宮肌瘤合并妊娠患者，應(yīng)按高危妊娠管理，嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)及保健，做好孕期宣教，緩解孕婦精神壓力，大多可獲成功妊娠［4]。阮焱等［5]認(rèn)為除非發(fā)生肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤嵌頓、子宮扭轉(zhuǎn)、肌瘤紅色變性等情況且保守治療無效，否則一般不主張?jiān)谌焉锲陂g行子宮肌瘤切除術(shù)。

對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤時(shí)肌瘤如何處理有兩種觀點(diǎn)，有的學(xué)者［6]認(rèn)為孕期受激素影響肌瘤增大、界限欠清，且子宮增大變軟、血供豐富［7]，此時(shí)行肌瘤切除會(huì)增加術(shù)中出血及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成難以控制的大出血致子宮切除。此類學(xué)者主張待子宮恢復(fù)正常、肌瘤縮小后視肌瘤情況再行二次手術(shù);另有學(xué)者認(rèn)為［8]，由于子宮對(duì)縮宮素較敏感，導(dǎo)致實(shí)際術(shù)中出血量并不增多，剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤，既能消除患者對(duì)子宮肌瘤的恐懼和壓力，也能避免產(chǎn)后子宮肌瘤影響子宮恢復(fù)所造成的產(chǎn)后出血，同時(shí)終止肌瘤繼續(xù)發(fā)展變性，避免再次手術(shù)給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主張剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)［9]。文獻(xiàn)報(bào)道［10]，妊娠合并子宮肌瘤的患者中90%的單發(fā)肌瘤患者及近半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者可在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)后避免復(fù)發(fā)，同時(shí)也使90%的患者避免子宮切除術(shù)。本組病例顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后病率無明顯增加，說明同時(shí)行肌瘤切除是安全可行的。但并非所有子宮肌瘤合并妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)，均適宜同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)。具體情況需視患者全身情況及肌瘤位置、血供等情況酌情處理。如患者患有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，手術(shù)耐受性差，如妊娠合并嚴(yán)重心臟病、彌漫性血管凝血、剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血、子癇、前置胎盤、胎盤早剝、子宮胎盤卒中等危重患者不宜同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)［11]。對(duì)于宮角部的肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、側(cè)壁肌瘤等位置特殊的肌瘤，且血運(yùn)豐富，切除可能導(dǎo)致輸卵管扭曲或閉塞、產(chǎn)后大出血、臨近臟器損傷等嚴(yán)重術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，為保證產(chǎn)婦安全也不宜同時(shí)行肌瘤切除術(shù)［12]。

子宮肌瘤合并妊娠剖宮產(chǎn)切除子宮肌瘤時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)［13－14]:(1)加強(qiáng)子宮收縮。肌瘤切除前可在肌瘤四周及基底部局部注射縮宮素，減少肌瘤切除時(shí)出血概率。對(duì)于子縮乏力者可同時(shí)靜脈應(yīng)用縮宮素或卡前列酯等強(qiáng)縮宮藥物;術(shù)后加強(qiáng)陰道出血監(jiān)測(cè)，連續(xù)3 d每日常規(guī)應(yīng)用縮宮素20 U靜滴，必要時(shí)加用其他強(qiáng)縮宮藥物。(2)減少創(chuàng)面出血。正確尋找肌瘤間隙，邊剝除邊縫扎血管。對(duì)于肌瘤創(chuàng)面較大者，可采取阻斷血供法［15]。如術(shù)中出現(xiàn)了出血量多、止血困難的情況，可以采取一邊壓迫止血，暴露手術(shù)視野，一邊大8字縫合、褥式縫合等閉合創(chuàng)面，不留死腔，防止術(shù)后瘤腔出血［16]。(3)術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。本組病例，除2例頭孢菌素過敏外，其余58例均應(yīng)用頭孢唑林鈉預(yù)防感染，術(shù)前半小時(shí)開始，至術(shù)后72 h停藥，無1例術(shù)后感染發(fā)生，與對(duì)照組相比無差異。(4)手術(shù)醫(yī)師的要求。從本組資料看，觀察組子宮肌瘤大小不一，且近1/3為多發(fā)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，因此要求手術(shù)醫(yī)師具有嫻熟的肌瘤切除手術(shù)技巧及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能根據(jù)術(shù)中情況綜合評(píng)估，較好地應(yīng)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，才能保證手術(shù)的安全。

綜上所述，子宮肌瘤合并妊娠應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，剖宮產(chǎn)時(shí)根據(jù)患者全身情況及肌瘤情況綜合評(píng)估是否同時(shí)行肌瘤切除術(shù)，對(duì)患者全身情況較好、非特殊部位肌瘤，同時(shí)行肌瘤切除術(shù)是安全可行、有價(jià)值的。

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