植 凡，李先承，梁 輝

(1．深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 510109;

2．大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧大連 116011)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)約占成人全部惡性腫瘤的2% ～3%，占腎腫瘤的85%［1]。國內(nèi)報道發(fā)病率男性為3．66/10萬，女性為1．56/10萬，居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第二位［2]，嚴(yán)重影響人類的生命健康。腎癌根治術(shù)是其治療的金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)手術(shù)范圍包括:患腎及腎周圍組織及Gerota’s筋膜、受累側(cè)的腎上腺、區(qū)域淋巴結(jié)。但多年來，在對腎癌患者施行腎癌根治術(shù)時，是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)一直爭議不斷［3－5]。本研究收集并分析了自2003年以來我院診斷腎細(xì)胞癌行腎癌根治術(shù)患者的資料，以期為腎細(xì)胞癌的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 收集2003年1月至2015年1月經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為腎細(xì)胞癌并行腎癌根治術(shù)的患者1 158例，剔除治療同時或之前發(fā)生其它惡性腫瘤，手術(shù)治療時已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后使用靶向藥物的患者，最終有252例病例納入本研究，所有患者均自愿同意并參加隨訪。

1．2 手術(shù)方法 患者全麻、仰臥位，患側(cè)腹直肌旁切口，腎癌根治術(shù)切除范圍為腎及腫瘤、腎周脂肪、Gerota筋膜、腎門淋巴結(jié)、輸尿管上段，切除腫瘤侵犯腎上腺患者的同側(cè)腎上腺。左腎癌的區(qū)域淋巴結(jié)清掃:切除主動脈前面和外側(cè)面的淋巴組織，沿主動脈向下清掃，保護腸系膜上動脈、腹腔神經(jīng)節(jié)和內(nèi)臟神經(jīng)，于腔靜脈和主動脈間向下清掃主動脈側(cè)面至腸系膜下動脈。右腎癌的區(qū)域淋巴結(jié)清掃:于腹主動脈表面切開血管鞘，沿主動脈清掃至分叉處，再清掃腔靜脈后及主動脈右側(cè)組織，至主動脈分叉。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃:根據(jù)兩側(cè)腎臟淋巴回流范圍確定，以患側(cè)腎為中心進行清掃，上止于腎動脈上緣，下起髂血管分叉水平。

1．3 觀察指標(biāo) 收集患者的年齡、性別、TNM分期(采用2010年AJCC發(fā)布的分期標(biāo)準(zhǔn))、Fuhrman病理分級、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)及是否為非透明細(xì)胞癌。

1．4 隨訪 通過電話、走訪、信訪等方式進行隨訪，收集患者的總生存時間(overall survival，OS):起點為手術(shù)日期，終點為因腎癌死亡的日期和疾病無進展生存期(progression free survival，PFS)，隨訪時間為1．2 ～80．7 個月，平均21．6 個月。

1．5 統(tǒng)計分析 不同組生存時間的分析采用非參數(shù)檢驗，生存分析采用Kaplan－meier法，多因素分析采用COX回歸模型，檢驗水準(zhǔn)α=0．05，P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義，所有分析均采用SPSS17．0完成。

2 結(jié)果

2．1 基本情況 252例患者中男性患者162例(64．3%)，女性患者 90 例(35．7%);平均年齡為(58．23±11．96)歲，≤60歲的患者為 143例(56．7%)，＞60 歲的患者為 109 例(43．3%)。TNM 分期:T1－2期的病例共208 例(82．5%)，T3－4期的病例共44例(17．54%)。其中140例進行了淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的僅8例，其中 T1－2組 3 例，陽性率1．4%，T3－4組4 例，陽性率9．1%;病例中有13例為非透明細(xì)胞癌。Fuhrman分級:其中高分化腎癌組為188例(74．6%)，中低分化組為26例(10．3%)，未記錄病理Fuhrman分級的病例為36例(14．3%)。術(shù)后隨訪死亡患者46例，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者14例。

2．2 不同患者的PFS和OS比較 統(tǒng)計學(xué)檢驗結(jié)果顯示，年齡≤60歲和年齡＞60歲患者的PFS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者與未行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者、不同的TNM分期和Fuhrman分級患者的OS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表 1。

表1 不同患者的PFS和OS比較

2．3 生存分析 所有患者的生存時間為8～134月，生存分析顯示，全部患者的生存時間均值為114．1個月，行清掃術(shù)的患者生存時間均值為117．7個月，未行清掃術(shù)的生存時間均值為102．9個月，生存分析有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5．091，P ＜0．05)。

全部患者的生存曲線如圖1所示，可見進行淋巴結(jié)清掃的患者其生存時間明顯高于未進行淋巴結(jié)清掃的患者。

生存分析顯示，TNM分期為T1－2期患者的生存時間均值為107．9個月，行清掃術(shù)的生存時間均值為110．7個月，未行清掃術(shù)的生存時間均值為102．6個月，生存分析無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2．828，P=0．093)。

TNM分期為T1－2期患者的生存曲線如圖2所示，可見進行淋巴結(jié)清掃的患者其生存時間與未進行淋巴結(jié)清掃的患者相比，無明顯區(qū)別。

圖1 252例行根除術(shù)的腎癌患者生存曲線圖

圖2 T 1－2期患者的生存曲線圖

生存分析顯示，TNM分期為T3－4期患者的生存時間均值為90．8個月，行清掃術(shù)的患者生存時間均值為100．6個月，未行清掃術(shù)的患者生存時間均值為67．7個月，生存分析有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5．023，P ＜0．05)。

TNM分期為T3－4期患者的生存曲線如圖3所示，可見進行淋巴結(jié)清掃的患者其生存時間明顯高于未進行淋巴結(jié)清掃的患者。

圖3 T3－4期患者的生存曲線圖

2．4 多因素分析 多因素COX回歸結(jié)果顯示，腎癌根治術(shù)中行淋巴結(jié)清掃及Fuhrman分級可影響患者的生存狀況，其差異經(jīng)檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表 2。

表2 患者生存影響因素的COX回歸分析

3 討論

長期以來，腎癌根治術(shù)是否同時行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)以及淋巴結(jié)清掃的范圍一直存在爭議。過去的10年間，泌尿外科醫(yī)生行淋巴結(jié)清掃術(shù)的數(shù)量呈持續(xù)下降趨勢，主要是由于現(xiàn)有研究結(jié)果尚不能證明淋巴結(jié)清掃術(shù)有益。歐洲癌癥治療研究組織(EORTC 30881)［6]的一項歷經(jīng)20年的前瞻性隨機對照試驗結(jié)果顯示淋巴結(jié)清掃組的患者與未行淋巴結(jié)清掃組患者在無進展生存時間和總生存時間上沒有差別，即行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者并沒有因此獲得生存優(yōu)勢。但該項研究尚有不足之處，首先，入組患者的臨床分期比較低，主要集中在T1－3N0M0腎癌患者，沒有很好的說明中—高危腎癌患者的情況;其次，沒有將局限性腎癌(臨床Ⅰ～Ⅱ期)和局部進展性腎癌(臨床Ⅲ期)患者的生存時間區(qū)別開來，故淋巴結(jié)清掃術(shù)在腎癌根治術(shù)中的意義仍值得深入探討。

本研究結(jié)果顯示，行清掃術(shù)的患者生存時間較未行清掃術(shù)的患者生存時間長，這與Pantuck等［7]的研究結(jié)果一致。但Crispen等［8]在一項隊列研究中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腎癌患者中，術(shù)前淋巴結(jié)陽性并行淋巴結(jié)清掃患者與術(shù)前淋巴結(jié)陰性患者的中位生存時間沒有差異，提示了淋巴結(jié)清掃術(shù)未必能夠改善其預(yù)后。

對不同TNM分期患者的分析結(jié)果顯示，T3－4期行淋巴結(jié)清掃的患者其生存時間明顯高于未進行淋巴結(jié)清掃的患者，但在T1－2期患者中并無統(tǒng)計學(xué)差異。在以T1－2期患者為主的EORTC 30881研究中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為4%，而在Schafhauser等［9]進行的以T3－4占多數(shù)的隊列研究中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為14%。因此，淋巴結(jié)清掃的作用在T1－2的患者價值有限，可能更適合在T3～4患者中進行。

淋巴結(jié)清掃術(shù)本身可造成的并發(fā)癥包括淋巴囊腫、乳糜性腹水、腹部大血管損傷造成出血和對鄰近臟器的損傷［8，10]。不清掃淋巴結(jié)還能縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度，減少出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性［11]。而 EORTC 30881 和多項回顧性研究［6，12－13]的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表明，腎癌根治術(shù)同時行淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并無增加。淋巴結(jié)清掃術(shù)可能使患者受益卻不增加并發(fā)癥的風(fēng)險，從該角度考慮，積極清掃是可行的。然而，徹底的淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)區(qū)域涉及腹腔大血管［14]，因此系統(tǒng)廣泛的淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)時間和復(fù)雜性將必然增加，對醫(yī)生技能的要求也相應(yīng)提高，同時由于腎癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不確定性，導(dǎo)致了淋巴結(jié)清掃術(shù)目前還沒有一個“標(biāo)準(zhǔn)”的術(shù)式。

經(jīng)過對患者生存時間的影響因素進行Cox回歸分析，顯示患者的病理Fuhrman分級情況以及是否在腎癌根治術(shù)中行淋巴結(jié)清掃術(shù)，可顯著影響患者的生存時間。本研究中TNM分期非顯著影響因素，可能是由于病人選擇偏倚造成。

目前淋巴結(jié)清掃術(shù)持續(xù)爭議的主要原因有以下幾點:(1)腎癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑不確定;(2)腎癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者不一定存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(3)淋巴結(jié)陽性患者術(shù)前確認(rèn)困難;(4)缺少令人信服的證據(jù)說明接受淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者具有生存優(yōu)勢，尤其對于高危患者。因此腎癌根治術(shù)是否同時行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，仍需要進一步研究來明確淋巴結(jié)清掃術(shù)在腎癌根治術(shù)中的作用。

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