劉 奕，吳建賢

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230601)

在腦性癱瘓患兒中，足外翻情況十分普遍，其臨床表現(xiàn)為足部呈足外側(cè)緣提高，內(nèi)側(cè)緣則降低，足底表現(xiàn)出朝外勢(shì)態(tài)，常伴扁平足及舟骨塌陷。這是由于足外翻肌(腓骨長(zhǎng)短肌和第三腓骨肌)張力過高。同時(shí)，足內(nèi)翻肌(趾長(zhǎng)屈肌和脛骨前后肌)張力太弱造成的［1]。一旦患兒出現(xiàn)足外翻，極易造成足部骨骼發(fā)育的畸變，同時(shí)還會(huì)造成踝關(guān)節(jié)外翻變形。

我科經(jīng)多年實(shí)踐，運(yùn)用手法矯正、經(jīng)皮電刺激、佩戴矯形器等綜合康復(fù)方案取得了確切的效果，使得患兒的足外翻畸形得到了矯治［2]。但因?yàn)槿狈τ行У脑u(píng)估手段，一直難以將治療結(jié)果量化并進(jìn)行前后對(duì)比。近年來，足底壓力技術(shù)在腦癱患兒功能評(píng)估中的應(yīng)用逐漸廣泛［2]，本研究也引入了中國(guó)科學(xué)院合肥分院智能機(jī)械研究所的最新開發(fā)的足底壓力板，對(duì)68例伴有足外翻的腦癱患兒進(jìn)行治療前后的對(duì)比，取得量化的數(shù)據(jù)，為腦癱患兒足外翻的評(píng)估治療提供依據(jù)，為下肢功能障礙的腦癱患兒的步態(tài)評(píng)估及治療找到一條有效的途徑。

1 研究對(duì)象

選取2012年10月至2014年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科就診的腦癱患兒68例，其中男性45例，女性23例;年齡2～10歲，平均年齡(4．46 ±3．27)歲。

入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦性癱瘓的定義、診斷的準(zhǔn)則和臨床分型［3]，同時(shí)伴足外翻畸形，擁有平穩(wěn)的生命體征?？煞鲎呋颡?dú)立行走＞10 m;(3)患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究表示理解并愿意簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):非腦癱疾病引起的足外翻;可能會(huì)影響足部康復(fù)治療的疾病;(2)如進(jìn)行性肌萎縮癥、小兒麻痹癥、重癥營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重精神障礙、智力障礙、嚴(yán)重癲癇、重癥肌無力、嚴(yán)重心肺疾患、感知覺障礙。

2 研究方法

2．1 常規(guī)康復(fù)治療 (1)采用Bobath法結(jié)合上田法，以及引導(dǎo)式教育等方法加強(qiáng)患兒對(duì)踝關(guān)節(jié)的控制能力，改善行走步態(tài);(2)矯正手法:通過牽伸、按摩及促通技術(shù)，放松痙攣肌群，刺激松弛肌肉，并對(duì)攣縮的肌腱由弱到強(qiáng)的適度牽拉，按外踝刺激患足內(nèi)側(cè)緣，誘導(dǎo)足向內(nèi)翻及背屈動(dòng)作;(3)通過經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS):以低頻電刺激脛后肌，令其發(fā)生有節(jié)律的收縮，提高肌張力;(4)電針:針刺下肢陽陵泉、懸鐘、太沖穴，將輸出電極分別夾住針灸針柄并加以脈沖電，通過連續(xù)波的作用降低神經(jīng)應(yīng)激作用，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，緩解肌痙攣;(5)蠟療:選用熔點(diǎn)52～55℃的醫(yī)用石蠟，加溫到60～65℃，使其完全熔化，將熔化后的石蠟取出，冷卻到38～40℃，敷于小腿腓骨長(zhǎng)短肌的位置，幫助減輕痙攣;(6)穿戴矯形支具:由專業(yè)人士根據(jù)患兒足型取模，定制合適的矯形鞋，糾正患兒的站姿及行走步態(tài)。

2．2 醫(yī)院—社區(qū)—家庭網(wǎng)絡(luò)化康復(fù)模式 (1)醫(yī)院康復(fù)階段:本階段腦癱患兒于住院期間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，一般為2周左右，包括建立病歷檔案、首次評(píng)估、開設(shè)運(yùn)動(dòng)處方以及對(duì)家長(zhǎng)宣教等過程。(2)社區(qū)康復(fù)階段:患兒轉(zhuǎn)移至社區(qū)康復(fù)中心實(shí)施進(jìn)一步的康復(fù)，由社區(qū)康復(fù)員、進(jìn)修醫(yī)生及我科在讀的研究生加入到訓(xùn)練過程中并指導(dǎo)家長(zhǎng)。(3)家庭康復(fù)階段:在家長(zhǎng)或志愿者學(xué)會(huì)了訓(xùn)練過程之后，便可以讓患兒留在家中繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練［4]。上面的訓(xùn)練時(shí)間為6個(gè)月，此次入組的患兒均經(jīng)過兩個(gè)周期的治療后進(jìn)行療效評(píng)估。

2．3 評(píng)估方法 (1)將底區(qū)域的劃分成為5個(gè)區(qū)域，分別是足前掌內(nèi)側(cè)緣(MFF)包括前掌(第1～5趾骨，第1～5跖骨)和足弓;足前掌外側(cè)緣(LFF);足弓內(nèi)側(cè)緣(MMF);足弓外側(cè)緣(LMF)和足跟(HEEL)［5]，見圖 1。

圖1 足底壓力分區(qū)

(2)讓患兒裸足由平板前的2 m位置朝平板上走，先將左腳放于有效區(qū)域內(nèi)，接著由對(duì)側(cè)返回，右腳踏板。以其行走時(shí)，一側(cè)的足跟首次著地和再次著地作為1個(gè)步態(tài)周期，將步態(tài)周期分成站立相和擺動(dòng)相，對(duì)每個(gè)區(qū)域的接觸面積、接觸時(shí)間、足底壓力百分比進(jìn)行量度。

(3)在測(cè)試之前，先指導(dǎo)測(cè)試者用正確的步行法實(shí)施練習(xí)，等患兒初步適應(yīng)了再采集數(shù)據(jù)。所有的臨床資料和功能評(píng)定都需由培訓(xùn)合格的專業(yè)醫(yī)生操作。同時(shí)，要對(duì)患兒進(jìn)行反復(fù)5次的檢測(cè)，將獲得數(shù)據(jù)的平均值用來統(tǒng)計(jì)和分析。

(4)對(duì)足底的接觸面積、時(shí)相以及壓力以其所占整足的百分比來表示，這樣就能有效地避免檢測(cè)者的個(gè)體差異產(chǎn)生的誤差，也就是對(duì)足底指標(biāo)實(shí)施歸一的處理，以便反應(yīng)全部指標(biāo)造成的差異。

2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過系統(tǒng)自帶分析軟件對(duì)采集數(shù)據(jù)實(shí)施壓力區(qū)域的分布顯示，并描述分析得出的相應(yīng)壓力參數(shù)。采取SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件來分析。通過配對(duì)t檢驗(yàn)足底不同區(qū)域的壓力百分比和各時(shí)相的百分比，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異界限是P＜0．05，其結(jié)果以)表達(dá)。

3 結(jié)果

3．1 康復(fù)治療前后的足底接觸面積對(duì)比 外翻足由于站立時(shí)重心內(nèi)移，導(dǎo)致外側(cè)緣著地面積減小，由于大部分患兒都為雙足外翻，從表1可以看到，患兒左右足足底部位接觸面積比例基本一致，外翻足在治療前后的行走時(shí)，足底不同區(qū)域接觸面積所占全掌百分比存有著顯著的不同，治療前的足外側(cè)緣接觸面積的明顯小于治療后的，而治療后內(nèi)側(cè)緣的接觸面積減小，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，而足跟部接觸面積在治療前后無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 足底各區(qū)域接觸面積占全掌的百分比(x ± s，n=136，%)

3．2 治療前后行走過程的各時(shí)相對(duì)比 足外翻患兒在行走過程中，治療前后的著地時(shí)相會(huì)發(fā)生變化，而腦癱患兒擁有相對(duì)差一些的下肢控制能力，在行走過程中，落地時(shí)間非常短，而抬足時(shí)的困難則拉長(zhǎng)了抬足時(shí)間。不同部分占比大小為:為整足接觸時(shí)相(FFP)＞離地時(shí)相(FFPOP)＞前掌接觸時(shí)相(FFCP)＞著地時(shí)相(ICP)，見圖2。

患兒在接受我科針對(duì)性的康復(fù)治療后，對(duì)足部肌群的控制能力有所增加，由表2可知，F(xiàn)FPOP均有所增加，而FFP有所減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ICP、FFCP則在治療前后改變不大。

圖2 足著地過程中的時(shí)相變化

表2 各時(shí)相占的百分比(x ± s，n=136，%)

3．3 經(jīng)康復(fù)治療后足底壓力分布變化 表3顯示，足外翻患兒通過治療后，能明顯改善。數(shù)據(jù)顯示治療前的外翻足患兒足底壓力以前足掌內(nèi)側(cè)緣為主，治療后此部分的壓力百分比明顯減小，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此類患兒往往伴有扁平足、足弓塌陷，足中部壓力分布不規(guī)律，但經(jīng)治療后仍可看出足弓外側(cè)緣的壓力分布有所增加。同時(shí)，由于全足掌著地面積增加，整體重心后移，足跟所承擔(dān)的壓力也明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 治療前后足底壓力百分比(x ± s，n=136，%)

4 討論

足外翻是腦癱患兒最常見的功能障礙之一，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損害，從而造成上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元無法控制下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，造成肢體肌肉的控制能力發(fā)生失調(diào)，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為跨越距下關(guān)節(jié)攣縮或者攣縮腓排肌與軟弱脛后肌是動(dòng)力性后足外翻的主病因［6]。足外翻嚴(yán)重地影響了腦癱患兒的步態(tài)及下肢運(yùn)動(dòng)功能，使患兒難以正常負(fù)重站立、行走。

足底壓力技術(shù)是基于步態(tài)的生物力學(xué)研究，本研究針對(duì)腦癱患兒足外翻情況展開研究，通過治療前后的足底壓力獲得客觀數(shù)據(jù)，從而為足外翻患兒的足部診斷與康復(fù)評(píng)定提出建議。在本研究中，利用足底壓力技術(shù)對(duì)足外翻患兒在康復(fù)治療前后的效果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn):治療前患兒足底的負(fù)重集中在足的內(nèi)側(cè)緣，且以前足為甚，這是由于痙攣或攣縮的腓骨長(zhǎng)短肌、第三腓骨肌等肌群和趾長(zhǎng)屈肌、脛骨前后肌等肌群力量不平衡所致，可導(dǎo)致患兒重心前傾，重力線通過膝關(guān)節(jié)的前方，使膝被動(dòng)伸直以增加穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致膝過伸的發(fā)生。相應(yīng)的，患足的內(nèi)側(cè)緣起到支撐體重的作用，通過儀器也可直觀的看到受力面積也以內(nèi)側(cè)緣為主，這就造成足底壓力無法像正常足那樣分布在第2、3跖骨及跟骨中，從而造成患兒行走步態(tài)的不穩(wěn)，同時(shí)加大患兒足弓的負(fù)擔(dān)，當(dāng)患兒站立起來并開始行走，重心便會(huì)落在內(nèi)側(cè)縱弓中，從而造成舟骨突出和內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷，造成足形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生進(jìn)一步的畸變，影響功能，同時(shí)，下肢負(fù)重力矩改變。在行走、站立過程中，髖膝踝三關(guān)節(jié)是相互作用的，足外翻又將影響到患兒的膝、髖、軀干整體的形態(tài)及功能，反之，由于踝足的功能發(fā)育受到膝、髖、軀干的影響，會(huì)加劇足外翻的形成［7]。

在行走過程中，可能會(huì)產(chǎn)生足前掌和足尖著地，導(dǎo)致身體的重心發(fā)生前移，延長(zhǎng)支撐期時(shí)間同時(shí)降低其穩(wěn)定性，并于重心朝同側(cè)轉(zhuǎn)移時(shí)，保持膝關(guān)節(jié)不能穩(wěn)定，也無法控制脛骨的前向慣性運(yùn)動(dòng)，加上腓腸肌和比目魚肌攣縮或痙攣，妨礙身體向前推進(jìn)，使能量消耗增加，步速減慢［8]。而隨著患兒肌張力的提升，肢體控制力和平衡力會(huì)進(jìn)一步下降，令其不能有效進(jìn)行準(zhǔn)確的動(dòng)作和姿勢(shì)變動(dòng)，從而無法不能借助代償來降低單足支撐時(shí)間，以便動(dòng)作能夠協(xié)調(diào)，從而達(dá)到身體的平衡［9]。

研究表明，單純的增強(qiáng)肌力并不能改善腦癱患兒的行走能力［10]，而我科在足外翻的治療中，雙管齊下，既松解痙攣和攣縮的肌群，也增強(qiáng)拮抗肌的肌力加強(qiáng)，使得患兒行走能力到明顯改善，主要表現(xiàn)在足底相關(guān)區(qū)域峰值壓力及其分布發(fā)生改變，如治療后內(nèi)側(cè)緣的接觸面積減小，前足掌整體接觸面積也有所減小，由于對(duì)下肢控制能力的增強(qiáng)，整足接觸時(shí)相減少，足底的重心也由內(nèi)側(cè)緣向外側(cè)緣轉(zhuǎn)移，這個(gè)改變通常早于臨床癥狀和體征。

在尚未形成固定性畸形的早期，功能鍛煉結(jié)合物理治療對(duì)足外翻畸形有較好的效果［11]。在本研究中對(duì)治療前后的足底壓力參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步分析足底壓力分布特征和模式，驗(yàn)證了康復(fù)治療對(duì)于足外翻畸形的改善行之有效。根據(jù)相關(guān)研究可看出，髖、膝、踝關(guān)節(jié)的異常有相互影響的作用［12－13]，若不及時(shí)給予正確的干預(yù)措施，足外翻有進(jìn)一步加重趨勢(shì)，從而影響下肢的生物力線，最終導(dǎo)致下肢的固定性畸形，難以矯正。而足外翻康復(fù)治療則能幫助改善腦癱足外翻患兒引發(fā)的的異常行走模式。同時(shí)，此次研究的結(jié)果也為患兒髖、膝功能的康復(fù)治療提供數(shù)據(jù)依據(jù)，從而令足外翻腦癱患兒在恢復(fù)正常下肢運(yùn)動(dòng)中，擁有更加量化和直觀的效果。

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