孟培娜，葉 飛，尤 威，吳志明，謝渡江，陳紹良

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院心血管內科，江蘇南京 210000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變引起管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺血、缺氧甚至壞死而導致的臨床綜合征，慢性炎癥被認為是增加冠狀動脈病變的危險因素，而超敏C反應蛋白、白介素－2、白介素－6、脂聯(lián)素等參與其中［1]，但這些炎癥因子缺乏動脈粥樣硬化斑塊特異性。近年來研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白相關性磷脂酶A2(1ipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是鈣離子非依賴性的分子量為45 kDa的分泌型蛋白，在血漿中以活化形式存在，主要由單核巨噬細胞、T淋巴細胞以及肥大細胞等分泌，循環(huán)中的Lp-PLA2主要與含載脂蛋白B的脂蛋白顆粒相結合，其中約70%的Lp-PLA2與低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)結合，生成溶血性卵磷脂和氧化游離脂肪酸，這些代謝產(chǎn)物通過炎癥鏈級反應參與內皮功能障礙，斑塊泡沫細胞的堆積以及纖維帽的降解等過程，導致動脈粥樣硬化的進展加劇及斑塊的不穩(wěn)定［2]，目前被認為是高度反映斑塊易損性的炎性因子，其特異性優(yōu)于其他傳統(tǒng)的炎性因子，被用作評價缺血性心臟病危險分層的獨立預測因子［3]。它對未來發(fā)生心血管事件的預測價值得到肯定，而在不同類型冠心病患者中的基線分布尚無統(tǒng)一定論。本研究通過搜集本病區(qū)2014年1月至2015年2月行冠脈造影的患者258例，觀察Lp-PLA2在冠心病患者中的基線分布情況。

1 資料與方法

1．1 一般資料 入選標準:年齡≥18歲且≤80歲;入選患者均行冠脈造影檢查結果至少一根主要分支血管超過50%以上狹窄。

排除標準:嚴重的肝腎功能不全，有明確的腦血管疾病史，有明確的外周血管疾病史，伴有其他器質性心臟病如心肌病、心臟瓣膜病等，所有不能耐受及無意愿行冠脈造影及PCI的患者以及有冠脈造影手術禁忌證的患者。

1．2 分組 依據(jù)美國心臟病學院(ACC)、美國心臟學會(AHA)制定的慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南及中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死的診療共識將符合入選標準的患者分為穩(wěn)定性心絞痛組，不穩(wěn)定性心絞痛組及急性心肌梗死組。

依據(jù)入選標準總共258例患者完成分組，穩(wěn)定性心絞痛組78例;不穩(wěn)定性心絞痛組122例;急性心肌梗死組58例。

1．3 方法

1．3．1 詢問病史采集患者的基礎臨床特點 年齡、性別、既往PCI術史、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、他汀藥物服用史等。

1．3．2 血清標本采集 HDL-C、LDL-C、apo-B等:所有患者早晨空腹抽取肘靜脈血3 mL行大生化檢測。

hs-CRP:所有患者早晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，用EDTA抗凝，標本采集后30 min內于1 500 r·min－1離心15 min，分離上層血清液，采用放射免疫法測定hs-CRP，操作過程由南京市第一醫(yī)院放免科統(tǒng)一完成。

Lp-PLA2:所有患者早晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，用枸櫞酸鈉抗凝，血標本于室溫放置2 h，4℃3 000 r·min－1離心15 min，取上清存于EP 管，采用比濁法檢測血漿Lp-PLA2含量。所需試劑由南京諾爾曼公司提供，嚴格按照說明書操作。

1．3．3 CAG+PCI方法 所有患者使用單C臂數(shù)字平板造影機Innova 2000或IQ(GE Medical Systems S．C．S．，Buc Cedex，F(xiàn)rance)，常規(guī)選取患者橈動脈為介入徑路，采用Seldinger技術穿刺橈動脈并置入6F鞘管，常規(guī)以6F造影導管分別行左右冠脈造影，左冠一般采用正足位、右前斜足位、右前斜頭位、正頭位、左前斜頭位和蜘蛛位;右冠至少采用左前斜位和正頭位明確冠脈病變的嚴重程度。造影要求對比劑完全充盈整個血管段，血管壁顯影清晰，無層流現(xiàn)象，并至少持續(xù)三個心動周期。依據(jù)CAG結果，部分患者行FFR、IVUS等檢查對需要處理的病變處行PCI術。

1．3．4 Gensini積分計算方法 冠脈病變狹窄程度評分:狹窄直徑＜25%1分，≥25%且＜50%2分，≥50%且 ＜75%4分，≥75%且 ＜90%8分，≥90%且≤99%16分，100%32分。

冠脈各分支狹窄得分乘以以下系數(shù):左主干病變 ×5;左前降支:近段 ×2．5，中段 ×1 ．5，遠段 ×1，第一對角支×1，第二對角支×0．5;左回旋支:近段×2．5，中段、遠段各 ×1，鈍緣支 ×1，后外側支 ×0．5;右冠狀動脈:近、中、遠段各 ×1，后降支 ×1。

將各病變支得分相加總和為Gensini積分。

1．4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)由SPSS18．0進行統(tǒng)計分析。定量資料用K－S檢驗或S－W檢驗評估其是否為正態(tài)性，如果是正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，比較采用方差分析;如果是非正態(tài)分布，以四分位數(shù)表示(25%，75%)，比較采用Mann-Whitney U檢驗。定性資料的比較采用卡方檢驗法。變量間相關性分析采用Spearman秩相關檢驗、Pearson系數(shù)，以P＜0．05說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 三組患者的臨床基礎情況 比較三組患者的臨床基礎特點，發(fā)現(xiàn)在年齡、既往PCI術史、高血壓病史、糖尿病史、他汀藥物服用史的分布上基本類似，結果無明顯統(tǒng)計學差異，但三組中男性患者比例及吸煙患者比例分布不等，急性心肌梗死組的男性所占比例及吸煙患者比例最高，穩(wěn)定性心絞痛組最低。男性患者在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死組三組的比例分別為51．3%，68．9%，93．1%，P=0．001;吸煙患者在三組的比例依次為 30．8%，31．3%，58．6%，P=0．025。

表1 三組患者的臨床基礎情況比較(x±s)

2．2 三組患者的血脂、炎性指標及冠脈病變情況

三組患者的血脂、炎性指標及冠脈病變的分布上有明顯差異:其中HDL-C在穩(wěn)定性心絞痛組最高，急性心肌梗死組最低，三組之間比較P＜0．001，有統(tǒng)計學差異;而LDL-C及apo-B的分布無明顯統(tǒng)計學差異，P ＞0．05。

炎性指標超敏C反應蛋白(Hs-CRP)在急性心肌梗死組數(shù)值最高，穩(wěn)定性心絞痛組最低，在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死組三組數(shù)值分別為(3．59 ±0．50)，(6．68 ±1．44)，(9．90 ±1．54)mg·L－1，P ＜ 0．001，具有統(tǒng)計學差異;Lp-PLA2(μg·L－1)在急性心肌梗死組數(shù)值最高，穩(wěn)定性心絞痛組最低，在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死組三組依次為(131．21±29．74)，(250．77 ±50．32)，(334．10 ±53．67)μg·L－1，P ＜0．001，具有統(tǒng)計學意義;而冠脈單支及多支病變在三組中分布基本一致，而Gensini積分在急性心肌梗死組最高，穩(wěn)定性心絞痛組最低，在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死組三組依次為(31．55 ±3．32)，(41．75 ±1．47)，(70．79 ±5．62)，P=0．001。

表2 三組患者的血脂、炎性指標及冠脈病變比較

3 討論

脂蛋白相關性磷脂酶A2屬磷脂酶超家族的一員，由單核巨噬細胞、T淋巴細胞以及肥大細胞等分泌，作用底物是血小板活化因子和氧化的低密度脂蛋白，主要參與脂蛋白代謝、細胞間的信號傳遞、產(chǎn)生炎癥介質以及磷脂重建等［4]。Lp-PLA2參與動脈粥樣硬化發(fā)生進展的多個過程，首先與循環(huán)中的LDL-C結合運送到血管壁上易受損區(qū)域生成氧化磷脂，然后迅速水解生成溶血磷脂酰膽堿和氧化性游離脂肪酸，后兩者是重要的炎癥反應介質，通過刺激多種黏附因子和細胞因子的產(chǎn)生，促進單核—巨噬細胞向受損內膜聚集，吞噬氧化低密度脂蛋白變成泡沫細胞，形成動脈粥樣硬化性斑塊，隨著斑塊中巨噬細胞及泡沫細胞的聚積，一方面能更迅速的產(chǎn)生Lp-PLA2并向循環(huán)中釋放，從而更大量的復制以上炎性過程，促進動脈粥樣硬化斑塊的增生進展，另一方面還能釋放細胞因子和蛋白酶降解纖維帽，促進斑塊破裂，因此，Lp-PLA2有促進動脈粥樣硬化斑塊進展及加速斑塊易損性的作用［5－7]。組織學染色提示Lp-PLA2在穩(wěn)定斑塊的含量及活性均較低，同時發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2與凋亡的巨噬細胞共同聚集在纖維帽附近及壞死核心中，此區(qū)域富含脂質及氧化產(chǎn)物［8－11]該特點符合易損斑塊的形態(tài)學分布，因此，Lp-PLA2在易損斑塊的表達多于穩(wěn)定性斑塊，易損斑塊越活躍，不穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征、猝死等心血管不良事件發(fā)生率越高。我們的臨床研究結果也表明了一個趨勢:急性心肌梗死組Lp-PLA2水平高于不穩(wěn)定性心絞痛組，不穩(wěn)定性心絞痛患者組Lp-PLA2水平高于穩(wěn)定性心絞痛患者組，且各組間比較均有統(tǒng)計學差異，這與我國學者熊亮等［12]通過Meta分析得出的臨床結論具有一致性。

同時該項臨床研究結果發(fā)現(xiàn)三組之間的hs-CRP、Gensini積分的分布有統(tǒng)計學差異，急性心肌梗死組分布最高，穩(wěn)定性心絞痛組分布最低。其中hs-CRP是一種非特異性炎癥標志物，受多種炎癥因子調控，主要由肝細胞合成并介導機體炎癥反應的一種急性時相蛋白質，通過各種病理機制促進血管炎癥和血栓形成，最終加劇冠狀動脈粥樣硬化的進展及斑塊的破裂，導致臨床不良事件的發(fā)生［13－14];Gesinni積分［15]是較早提出的對冠脈復雜病變的評分體系，評分的高低主要與冠脈狹窄程度及供血范圍相關，它與多種冠心病危險因素相關，對于復雜冠脈病變的危險因素及嚴重程度及臨床預后的評估起到重要作用，其評分越高，病變的復雜程度及臨床不良事件的發(fā)生率越高。然而該評分體系主要依據(jù)冠脈狹窄的程度及支配區(qū)域的血供情況，對于扭曲鈣化、小血管病變等復雜病變尚存在評估缺陷。另外，我們的研究結果還表明在急性心肌梗死組，男性、吸煙史比例高于其他兩組，HDL-C數(shù)值低于其他組，這與冠心病危險因素的分布特點基本一致。

本研究的主要局限性體現(xiàn)在兩點:第一，樣本量相對較小;第二，缺乏Lp-PLA2活性的測定，Lp-PLA2含量的測定主要量化血漿中的濃度，活性則通過放射性或熱量法測量產(chǎn)物反應速率，這兩種測量提供互補信息，因為含量的測定主要測量在脂蛋白表面的定量，而活性則評估在變性條件下Lp-PLA2的效能［16]，目前，臨床上對兩者的關聯(lián)度分析尚無統(tǒng)一定論;本研究結果表明Lp-PLA2在穩(wěn)定性心絞痛患者中數(shù)值最低，在急性心肌梗死組數(shù)值最高，它反映Lp-PLA2在不同類型冠心病分布中有差異，有望通過測定Lp-PLA2識別發(fā)生急性冠脈事件的高危人群，為冠心病藥物治療提供新的靶向處理。目前選擇性Lp-PLA2活性抑制劑Darapladib正在不同類型冠心病患者中進行臨床Ⅲ期實驗，期待有好的臨床結果能給廣大冠心病患者帶去更多福音［17－18]。

［1] Luc G，Bard JM，Juhan-Vague I，et al．C －reactive protein，interleukin-6，and fibrinogen as predictors of coronary heartdisease:the PRIME Study［J]．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23(7):1255－1261．

［2] Goncalves I，Edsfeldt A，Ko NY，et al．Evidence supporting a key role of Lp-PLA2-generated lysophosphatidylcholine in human atheroscleroticplaque inflammation［J]．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2012，32(6):1505 －1512．

［3] Lp-PLA2 Studies Collaboration，Thompson A，Gao P，et al．Lipoprotein-associated phospholipase A2and risk of coronary disease，stroke，andmortality:collaborative analysis of 32 prospective studies［J]．Lancet，2010，375(9725):1536 －1544．

［4] Lavi S，McConnell JP，Rihal CS，et al．Local production oflipoprotein-associated phospholipase A2 andlysophosphatidylcholine in the coronary circulation:association with early coronary atherosclerosis and endothelial dysfunction inhumans［J]．Circulation，2007，115(21):2715－2721．

［5] Rana JS，Arsenauh BJ，Despres JP，et al．Inflammatory biomarkers，physical activity，waist circumference and risk of future coronary heart disease in healthy men and women［J]．Eur Heart J，2011，32(3):336－644．

［6] 宋冬林，李春華，王曉東，脂蛋白相關磷脂酶A2在漢族人群中的分布特點及對冠心病的診斷價值［J]．武警后勤學院學報(醫(yī)學版)，2012，21(4):241 －244．

［7] 舒洪麗，張朝明．脂蛋白相關性磷脂酶A2的臨床研究新進展［J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2013，34(9):1119 －1121．

［8] Mallat Z，Lambeau G，Tedgui A．Lipoprotein － associated and secreted phospholipases A2 in cardiovascular disease:roles as biological effectors and biomarkers［J]．Circulation，2010，122(21):2183－2200．

［9] Rosenson RS，Stafforini DM．Modulation of oxidative stress，inflammation，and atherosclerosis by lipoprotein－associated phospholipase A2［J]．JLipid Res，2012，53(9):1767 －1782．

［10] Stone GW，Maehara A，Lansky AJ，et al．A prospective naturalhistory study of coronary atherosclerosis［J]．N Engl J Med，2011，364(3):226－235．

［11] Kolodgie FD，Burke AP，Skorija KS，et al．Lipoprotein － associated phospholipase A2 protein expression in the natural progression of human coronary atherosclerosis［J]．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26(11):2523 －2529．

［12]熊 亮，陳梅男，馬清峰，等，脂蛋白相關磷脂酶A2水平與不同類型冠心病關系的Meta分析［J]．中華檢驗醫(yī)學雜志，2014，7(37):527 －530．

［13]周 磊，嚴金川，于文敏．瑞舒伐他汀對糖尿病心肌病患者腦鈉肽和超敏C反應蛋白的影響［J]．安徽醫(yī)藥，2014，18(12):2363－2365．

［14] Serruys PW，De Feyter P，Macaya C，et a1．Fluvastatin for prevention ofcardiac events following successful first percutaneous coronary intervention:arandomized controlled trial［J]．JAMA，2002，287(24):3215－3222．

［15]馬 梅，尹浩曄，賈文軍，等．不同冠狀動脈評分方法評價冠心病嚴重程度的關系研究［J]．中國循環(huán)雜志，2007，22(5):340－342．

［16] Steen DL，O’Donoghue ML．Lp－PLA2 Inhibitors for the Reduction of Cardiovascular Events［J]．Cardiol Ther，2013，2(2):125－134

［17] O’Donoghue ML，Braunwald E，White HD，et al．Study design and rationale for the Stabilization of pLaques using Darapladib－Thrombolysis in Myocardial Infarction(SOLIDTIMI 52)trial in patients after an acute coronary syndrome［J]．Am Heart J，2011，162(4):613－619．

［18] White HD，Held C，Stewart R，et al．Darapladib for Preventing Ischemic Events in Stable Coronary Heart Disease［J]．N Eng J Med，2014，370(18):1702 －1711．