馬海俠，左 靖

20世紀(jì)40年代青霉素的出現(xiàn)轟動全球，拯救了千百萬肺炎、腦膜炎、膿腫、敗血癥患者的生命，成為醫(yī)藥史的奇跡。從青霉素臨床應(yīng)用至今，微生物藥學(xué)界篩選研發(fā)出的一系列抗菌藥物不僅加強了抗菌療效而且大大拓展了抗菌譜，控制了諸多感染性疾病，但臨床上抗生素的濫用導(dǎo)致越來越多的菌種發(fā)生變異產(chǎn)生耐藥性，不良反應(yīng)越來越多甚至產(chǎn)生多重感染［1］?？咕幬飸?yīng)用局勢嚴(yán)峻，國家衛(wèi)生部等部門于2004年聯(lián)合出臺了我國首部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，以規(guī)范醫(yī)師合理地使用抗菌藥物，提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全減少患者藥源性傷害和細(xì)菌耐藥性。

《應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)藥物特點、臨床療效及本機構(gòu)實際情況等將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類實行分級管理［2］。特殊使用級抗菌藥物包括:不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價格昂貴。因此患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名，經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。

我院規(guī)定的特殊使用類抗菌藥物為頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、伊曲康唑注射劑、利奈唑胺、比阿培南、萬古霉素、去甲萬古霉素、伏立康唑10 種。為了規(guī)范特殊類抗菌藥物的使用，我院于2010年11月將特殊使用抗菌藥物申請單投入臨床。筆者以特殊使用抗菌藥物申請單為依據(jù)，對我院住院部各科室特殊抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計分析，以進(jìn)一步了解我院特殊使用類抗菌藥物現(xiàn)階段的使用情況。

1 資料與方法

1.1 資料 我院住院部藥房收集的住院部各科室2014年第二季度特殊使用類抗菌藥物申請單，包括申請藥品種類、數(shù)量、規(guī)格，科室分布及申請原因等用藥數(shù)據(jù)。其中申請用藥理由包括預(yù)防性用藥、治療性用藥、經(jīng)驗性用藥、根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果用藥、根據(jù)?？茣\意見用藥等。

1.2 方法 將特殊用類抗菌藥物申請單上各項數(shù)據(jù)錄入Excel，進(jìn)行數(shù)據(jù)分類和計算，對用藥頻度(DDDs)、科室分布、申請用藥原因等進(jìn)行統(tǒng)計分析。用藥頻度(DDDs)表示該藥在相應(yīng)期間用藥人次，DDDs=該藥總消耗量/ 該藥的DDD 值。其中限定日劑量(DDD)作為用藥頻度分析單位，定義為:用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。它的數(shù)值根據(jù)《中國藥典》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(第16 版)及藥品說明書確定［3］。

2 結(jié)果

2014 年第二季度住院部藥房共接收各科室(不包括手術(shù)室和感染科)特殊使用類抗菌藥物申請單220 份，4～6月申請單分別為83、72、65 份。對申請單上的藥品、科室、申請用藥理由進(jìn)行統(tǒng)計后得出的各種特殊類抗菌藥物DDDs 和構(gòu)成比見表1，申請科室分布，見表2，申請用藥理由排序，見表3。

表1 各種特殊類抗菌藥物DDDs 和構(gòu)成比

3 討論

3.1 各種特殊使用類抗菌藥物使用DDDs 情況 衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》中規(guī)定特18 種殊使用類抗菌藥物品種［4］，我院住院部使用其中10 種，其中β－內(nèi)酰胺類有頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南5 種，多肽類有萬古霉素和去甲萬古霉素，抗真菌類有伏立康唑和伊曲康唑注射液，人工合成唑烷酮類有利奈唑胺。2014年第二季度我院住院藥房特殊使用類抗菌藥僅有8 種，沒有使用到伊曲康唑注射液和利奈唑胺。

表2 申請使用特殊類抗菌藥物的科室分布

表3 申請用藥理由

用藥頻度值(DDDs)反映藥物的選擇傾向性，用藥頻度值越大，說明該藥的選擇傾向性越大，用量越大［5］。本文以DDDs 為指標(biāo)考察各類特殊使用類抗菌藥物使用頻度，結(jié)果(表1)顯示特殊類抗菌藥物總DDDs 為455.11，比阿培南使用頻度最高，其次是亞胺培南/西司他丁與伏立康唑，三者共占所有特殊類使用抗菌藥物DDDs 的80.88%構(gòu)成比。

3.2 各科室特殊使用類抗菌藥物應(yīng)用情況 本次調(diào)查的特殊使用類抗菌藥物申請單共涉及重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、兒科、呼吸科等16 個住院部科室，表2 顯示ICU 室申請用藥次數(shù)最多，這主要可能因為ICU 室內(nèi)病人大多患重癥，免疫力低，較易發(fā)生感染。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)ICU 室應(yīng)用最多的是比阿培南，這與表1 結(jié)果相應(yīng)，這主要是因為ICU 患者因常伴有全身感染而大量使用廣譜抗菌藥物，易產(chǎn)生多藥耐藥，故對耐藥的革蘭陽性菌和多藥耐藥革蘭陰性菌抑制效果較好的碳青霉烯類藥物用藥頻度較高［6］，其中比阿培南就是碳青霉烯類代表藥物。

兒科申請用特殊類抗菌藥物55 次，僅次于ICU，這一方面是我院兒科科室較大、在本區(qū)域醫(yī)療水平有一定影響力、收住院患者病人數(shù)量多的原因?qū)е?另一方面兒童的嚴(yán)重感染多發(fā)生在血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及引起免疫功能低下的其他疾病的基礎(chǔ)上，使得患兒的抗感染能力明顯降低，易并發(fā)嚴(yán)重的感染。此類感染多不待細(xì)菌檢查結(jié)果便需開始治療，兒童又存在咳痰、血標(biāo)本留取困難等不利細(xì)菌學(xué)檢查的因素，而美羅培南作為第二代碳青霉烯類藥物具有超廣譜的抗菌活性，覆蓋了多數(shù)臨床常見的需氧及厭氧菌，因而成為治療兒科嚴(yán)重感染的一線經(jīng)驗性治療藥物之一，特別是致病菌不明或懷疑為耐藥菌珠所致感染時［7-9］，兒童用藥需慎重，所以醫(yī)生每次申請使用美羅培南時大多只申請一日量，導(dǎo)致兒科申請用藥次數(shù)較多而美羅培南的DDDs 數(shù)據(jù)卻偏小。

呼吸科成為第三大使用特殊類抗菌藥物的科室與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致［10-12］，這主要與該科疾病特點、病原菌分布以及臨床使用特點有關(guān)［13］。

3.3 申請用藥原因 特殊使用類抗菌藥物申請單中申請用藥理由選項分別為治療性用藥、?？茣\意見、根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果、經(jīng)驗性用藥、預(yù)防性用藥和其它，各選項之間并不沖突，因為手術(shù)室用藥不在此次統(tǒng)計范圍，故預(yù)防性用藥數(shù)量為零。本資料統(tǒng)計結(jié)果顯示申請使用特殊使用類抗菌藥物的主要原因是治療需要，占93.64%，60%用藥是根據(jù)?？茣\結(jié)果提出的用藥意見而使用的，我院的特殊抗菌藥物病原學(xué)送檢率學(xué)送檢率為30%，其中兒科送檢率為100%，但由于兒科申請用藥多數(shù)在送檢結(jié)果出來之前，故根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果使用特殊使用類抗菌藥物的病例相對較少，僅為5%。另外，根據(jù)經(jīng)驗用藥是部分專家申請使用特殊使用類抗菌藥物的原因之一。

3.4 規(guī)范化書寫特殊使用類藥物申請單 在統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)，特殊使用類抗菌藥物申請單的書寫不規(guī)范狀況時有發(fā)生，如申請單上明確規(guī)定預(yù)防用藥一次申請量不得超過2 d 量，治療用藥一次申請量不得超過5 d 量，有些用藥量大的科室如ICU，為了方便一次申請量為7 d 量，嚴(yán)重超過標(biāo)準(zhǔn);有些申請單上申請理由為根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，但卻漏寫了陽性致病菌名稱，而當(dāng)有些申請單上申請理由為?？茣\意見時只有會診醫(yī)生簽名卻漏寫會診科室;有些申請單上申請使用藥物的用法用量不清楚等等，這些都是監(jiān)管部門以后需加強規(guī)范之處。

綜上分析，特殊使用類藥物申請單是我院住院部各科室使用特殊使用類抗菌藥物的必不可少的依據(jù)［14］，它可側(cè)面反映我院目前特殊使用類抗菌藥物的使用情況。通過對2014年第二年度我院住院部特殊使用抗菌藥物申請單的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)我院特殊使用類抗菌藥物的使用主要集中在ICU 和兒科，使用頻率最高的是比阿培南，多為治療性用藥。雖然特殊使用類抗菌藥物已經(jīng)開始規(guī)范化，但仍存在部分臨床醫(yī)師超劑量用藥，病原學(xué)送檢率低，申請單書寫不規(guī)范等現(xiàn)象，這不僅需要醫(yī)生自身素養(yǎng)的提高以及藥房工作人員的共同監(jiān)督，還需要特殊使用類抗菌藥物的宣傳，多方面規(guī)范合理使用特殊使用類抗菌藥物，減少耐藥的發(fā)生。

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