李永勝

近年來年輕宮頸癌患者每年以2%～3%的速度增長(zhǎng)，呈明顯上升趨勢(shì)［1］。對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的早期診斷及治療是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵，因CIN 是宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生演變過程中的前期病變階段。正因?qū)m頸癌的發(fā)生演變是一個(gè)較長(zhǎng)的過程，也就為宮頸病變的早期診治提供了較好的時(shí)機(jī)。目前CIN 的診斷率在宮頸細(xì)胞學(xué)和陰道鏡的廣泛應(yīng)用下得到了明顯的提升，而高頻電波刀(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)宮頸錐切術(shù)對(duì)其治療已獲得臨床的廣泛認(rèn)可。筆者采用LEEP 治療CIN145 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月－2013年4月我院門診145 例經(jīng)陰道鏡檢查、宮頸活檢、病理學(xué)檢查診斷為CIN 并行LEEP 宮頸錐切術(shù)的患者，均符合手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，對(duì)其全部資料進(jìn)行回顧性分析。其中CINⅠ58 例，CINⅡ73 例，CINⅢ14 例，術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，年齡25～50 歲，平均年齡35 歲。平均隨訪2年。

1.2 手術(shù)方法(1)設(shè)備:采用韓國(guó)UM－150A 高頻電波刀，技術(shù)參數(shù):輸出功率50 W，電圈尺寸根據(jù)病變范圍確定。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:患者術(shù)前1 周內(nèi)進(jìn)行進(jìn)行陰道鏡檢查，獲取轉(zhuǎn)化去最新變化信息，確定CIN 解剖學(xué)位置及分布特征;于月經(jīng)干凈后3～7 d 手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、盆腔B超等常規(guī)檢查，無出血性疾病、陰道炎、盆腔炎、宮頸炎等?；颊叽_診為宮頸浸潤(rùn)癌的不宜使用LEEP 術(shù)。(3)操作方法:患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，充分消毒外陰、陰道、宮頸;2%利多卡因于宮頸6 點(diǎn)和12 點(diǎn)局麻，電圈尺寸的選用根據(jù)轉(zhuǎn)化區(qū)橫向范圍的大小和病變是否擴(kuò)展到宮頸管內(nèi)深度來確定，在轉(zhuǎn)化區(qū)病變邊緣外側(cè)3～5 mm 處進(jìn)出電極，從邊到邊直線移動(dòng)，360 度切除整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)及部分宮頸管組織，必要時(shí)周邊及基底部可以補(bǔ)切。記錄出血量及手術(shù)時(shí)間，標(biāo)記切下的組織送病檢。宮頸創(chuàng)面采用熱凝棒或電凝止血，出血較多者可用2～4 單位巴曲亭10 ml 生理鹽水溶解，明膠海綿濕敷填塞壓迫止血或術(shù)前靜脈注射巴曲亭2 單位，可減少術(shù)中及術(shù)后出滲血，術(shù)后3 d 口服抗生素。1 個(gè)月內(nèi)每周隨訪，關(guān)注陰道分泌物及宮頸創(chuàng)面恢復(fù)情況。2 個(gè)月內(nèi)禁盆浴及性生活。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血及并發(fā)癥發(fā)生情況 手術(shù)時(shí)間3～15 min，平均6 min，術(shù)中出血量3～30 ml，7 例(4.8%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中因術(shù)中出血多縫合宮頸1 例;術(shù)后創(chuàng)面感染2 例;宮頸口粘連、狹窄3 例;2 周內(nèi)創(chuàng)面經(jīng)期大出血1 例。

2.2 手術(shù)前后病理結(jié)果比較 其中宮頸病理診斷術(shù)后111例與術(shù)前相符，符合率76.6%。術(shù)前陰道鏡下宮頸活檢宮頸上皮內(nèi)瘤變與術(shù)后病理診斷呈正相關(guān)(r=0.796，P＜0.01)。

表1 LEEP 術(shù)前與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照

2.3 宮頸塑形情況 術(shù)后3～6月修復(fù)再生的宮頸質(zhì)軟、光滑、彈性好則為塑形滿意，宮頸口柱狀上皮外翻或顯露、宮頸紅斑、宮頸口狹窄或松弛，有息肉增生等。本組研究塑形滿意率91.7%。

2.4 術(shù)后隨訪 平均隨訪2年無復(fù)發(fā)。CINⅢ級(jí)患者術(shù)后病變持續(xù)存在1年以上3 例，2年后隨訪結(jié)果正常;4 例出現(xiàn)下腹疼痛，可以忍受，未作處理。

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸浸潤(rùn)癌的癌前病變，包括宮頸原位癌及宮頸不典型增生。CIN 大約10年可發(fā)展演變?yōu)閷m頸癌，因此CIN 的診斷和治療是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵所在。早在上世紀(jì)90年代LEEP 就在歐美迅速發(fā)展開來，目前LEEP幾十種不同形狀和尺寸的電極適宜切除各種病變組織并完整地保留標(biāo)本，即可診斷也可用于治療。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、成功率高、不需住院，易被患者接受，避免了激光錐切熱損傷大，很難提供完整的組織病理檢查的缺點(diǎn)，同時(shí)克服了冷刀錐切出血多、縫合困難等問題［2］。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，LEEP 術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%～14.1%［3］，主要是術(shù)后出血、感染、宮頸管狹窄粘連等。本組研究并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%(7/145)，術(shù)中及術(shù)后出滲血較少，因在術(shù)前靜脈注射巴曲亭、術(shù)中局部使用巴曲亭進(jìn)行止血，效果較好。1 例因術(shù)中出血多縫合宮頸的患者為CINⅢ，可能是一方面宮頸病變較重，另一方面切除宮頸深度及范圍較大。減少術(shù)中出血除了應(yīng)用止血藥外，還要選擇合適的電圈一次性完整切除病灶，避免多次切除增加出血機(jī)會(huì)，并且電圈不能移動(dòng)過快，以防止切口表面廣泛滲血［4］。術(shù)后2 周出血一般是脫痂期出血，若出血較多應(yīng)及時(shí)治療;如果術(shù)后出血時(shí)間較長(zhǎng)是因感染及宮頸愈合不佳所導(dǎo)致。所以說，提高LEEP 術(shù)操作熟練程度及認(rèn)真管理和隨訪患者都可以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本組資料中，術(shù)前陰道鏡LEEP 術(shù)前陰道鏡下活檢與術(shù)后病理診斷符合率76.6%，相關(guān)系數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系(rs =0.796，P＜0.01)，說明術(shù)前陰道鏡下活檢可作為L(zhǎng)EEP 手術(shù)依據(jù)。陰道鏡下定位活檢都是在病變最嚴(yán)重的位置取標(biāo)本，并且本來病灶較小的活檢時(shí)又被取出，這就導(dǎo)致術(shù)后病理結(jié)果較術(shù)前輕，病理診斷級(jí)別下降占20%(29/145)?？紤]到陰道鏡下多點(diǎn)活檢不能取到宮頸管內(nèi)病變組織，同時(shí)其視野及取材有限、表淺，會(huì)無法判斷有無浸潤(rùn)、累及腺體的深度及宮頸管受累情況，可能易造成原位癌及浸潤(rùn)癌的漏診［5］。

LEEP 術(shù)可在門診實(shí)施，患者并發(fā)癥低且易于接受，但對(duì)年輕婦女的未來妊娠有早產(chǎn)或胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加［6-7］。2006年《ASCCP 循證醫(yī)學(xué)指南》指出多數(shù)青年期與年輕的成年婦女CIN 可自發(fā)消退，所以要嚴(yán)格把握CIN 的診斷和治療指征，結(jié)合陰道鏡診斷、細(xì)胞學(xué)，合理應(yīng)用高頻電波刀子宮錐切術(shù)。

［1］樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:285-286.

［2］徐曉英，龍?chǎng)┣纾跣忝?，?改良冷刀錐切與LEEP 治療宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變的療效比較［J］.右江醫(yī)學(xué)，2015，41(1):61-62.

［3］Johnson N，Khalili M，Hirschwitz L，et al.Predicting residual disease after excision of cervical dysplasia［J］.BJOG，2003，110(10):952.

［4］付 婷，董俊英，晉雅凌.LEEP 刀在宮頸上皮內(nèi)瘤變治療中的應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(6):738.

［5］黃 瓊.術(shù)前陰道鏡與LEEP 術(shù)后病理檢查宮頸病變對(duì)比分析［J］.中國(guó)計(jì)劃生育雜志，2010，18(7):432.

［6］翟宏華，劉艷青，翟紅梅.LEEP 刀治療宮頸病變后婦女妊娠結(jié)局及分娩方式的影響［J］.2015，38(5):789-790.

［7］Duesing N，Schwarz J，Choschzick M，et al.Assessment of cervical intraepithelial neoplasia(CIN)with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure(LEEP)［J］.Arch Gynecol Obstet，2012，286(6):1549-1554.