張宇浩,李文光,戴志杰
(深圳市第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,廣東518001)
鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路治療復(fù)發(fā)性鼻腔-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤效果
張宇浩,李文光,戴志杰
(深圳市第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,廣東518001)
目的比較鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合尖牙窩進(jìn)路治療鼻腔-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(NIP)的治療效果。方法將該院2005年7月至2013年4月確診為NIP患者為86例,分為治療組(42例)和對(duì)照組(44例),治療組采用鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)中鼻道腫瘤切除聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇內(nèi)腫瘤切除術(shù);對(duì)照組采用鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)中鼻道腫瘤切除聯(lián)合尖牙窩進(jìn)路上頜竇腫瘤切除術(shù),所有患者術(shù)后隨訪平均達(dá)19個(gè)月。結(jié)果治療組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組,但治療總有效率顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路治療NIP具有良好的臨床效果,值得推廣應(yīng)用。
耳鼻咽喉科學(xué); 內(nèi)窺鏡檢查; 上頜竇; 鼻腔; 腫瘤; 淚前隱窩
鼻腔-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(NIP)是一種源于上皮細(xì)胞的腫瘤,組織學(xué)上屬于良性病變,是一種比較常見(jiàn)的鼻腔-鼻竇良性腫瘤,40歲以上的中年男性發(fā)病比較多見(jiàn),單側(cè)發(fā)病常見(jiàn),雙側(cè)較少見(jiàn)?,F(xiàn)在該病的發(fā)病率在不斷增加,據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)該病在鼻腔-鼻竇腫瘤中的占有率為0.4%~4.7%[1]。其特點(diǎn)是復(fù)發(fā)率較高(6%~48%),容易發(fā)生癌變(7%~27%),并且可以多部位生長(zhǎng),生長(zhǎng)可以呈侵襲性等[2]。起源于上頜竇腔內(nèi)黏膜的內(nèi)翻性乳頭狀瘤,特別是起源于上頜竇前內(nèi)下壁交界處,前內(nèi)上壁交界處及后內(nèi)上壁交界處的腫瘤,由于病變所在的部位隱蔽,難以發(fā)現(xiàn)病變組織或難以清除病變組織,導(dǎo)致腫瘤殘留,而且術(shù)后復(fù)查時(shí)隱蔽部位的可疑病變組織也不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)及處理,成為腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本院從2005年7月至2013年4月采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路治療部分上頜竇來(lái)源的NIP患者,均取得了良好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 在本院收治的住院患者中選取86例確診為單側(cè)NIP的患者,分為治療組(42例)和對(duì)照組(44例)。治療組患者中男27例,女15例;年齡31~57歲,平均(45±2.8)歲;伴反復(fù)膿鼻涕21例,伴反復(fù)鼻涕中帶有血絲12例,伴前額脹痛9例,伴嗅覺(jué)進(jìn)行性減退5例,伴有面部、鼻根部脹痛1例。對(duì)照組患者中男28例,女16例;年齡29~55歲,平均(48±3.2)歲;伴反復(fù)膿鼻涕19例,伴反復(fù)鼻涕中帶有血絲9例,伴前額脹痛11例,伴嗅覺(jué)進(jìn)行性減退7例,伴有面部、鼻根部脹痛2例。所有病患均表現(xiàn)有單側(cè)鼻塞,進(jìn)行性加重。術(shù)前均常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇高分辨率CT及磁共振成像檢查,并在鼻內(nèi)鏡下取活檢,所有患者均為上頜竇竇腔黏膜來(lái)源的NIP。按照Krouse的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[3],治療組T2期患者24例,T3期患者18例;對(duì)照組T2期患者25例,T3期患者19例;所有患者額竇、篩竇、蝶竇、鼻中隔均未發(fā)現(xiàn)病變組織及未侵及鼻、鼻竇外結(jié)構(gòu)。兩組患者的性別、年齡、病情、臨床分期等資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 麻醉、手術(shù)方法及術(shù)后處理 (1)治療組:采用全身麻醉,經(jīng)口氣管插管,鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)中鼻道腫瘤切除聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇內(nèi)腫瘤切除術(shù)。(2)對(duì)照組:采用全身麻醉,經(jīng)口氣管插管,鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)中鼻道腫瘤切除聯(lián)合尖牙窩進(jìn)路上頜竇腫瘤切除術(shù)。所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素、止血藥物、黏液稀釋促排劑,沖洗鼻腔及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素噴鼻劑。堅(jiān)持術(shù)后隨診,隨訪時(shí)間為12~24個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為19個(gè)月。復(fù)查時(shí)常規(guī)行鼻內(nèi)鏡下檢查,如發(fā)現(xiàn)可疑病變組織都予以切除并送病理檢查,必要時(shí)可再行高速螺旋CT、高分辨率CT及磁共振成像檢查。
1.2.2 治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈:臨床癥狀消失,鼻內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放好,竇腔黏膜上皮化良好,無(wú)復(fù)發(fā);(2)好轉(zhuǎn):臨床癥狀明顯改善,鼻內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜局部明顯增生或水腫,無(wú)復(fù)發(fā);(3)無(wú)效:臨床癥狀無(wú)明顯改善,腫瘤復(fù)發(fā)。治愈或好轉(zhuǎn)視為有效。總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者術(shù)中平均出血量和住院治療時(shí)間比較 治療組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間均小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者術(shù)中平均出血量和住院治療時(shí)間比較(±s)
表1 兩組患者術(shù)中平均出血量和住院治療時(shí)間比較(±s)
注:與對(duì)照組比較,aP<0.05。
組別治療組對(duì)照組n 術(shù)中平均出血量(mL) 住院治療時(shí)間(d)42 44 80.5±30.4a380.2±50.9 5.4±0.6a8.5±0.7
2.2 兩組患者治療效果比較 治療組患者總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]
雖然NIP是鼻部病變中的一種良性腫瘤,但是因?yàn)槠淙菀浊址钢車(chē)M織、術(shù)后容易復(fù)發(fā)及多次復(fù)發(fā)后容易癌變等特點(diǎn),因此也被稱之為癌前病變或臨界性的腫瘤,甚至臨床上認(rèn)為是局部惡性腫瘤[4]。目前其發(fā)病原因尚不清楚,但有研究表明,可能與人乳頭瘤病毒的局部感染有關(guān)系[5]。采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合上頜竇前壁進(jìn)路也就是上頜竇根治術(shù)切除起源于上頜竇內(nèi)的NIP,雖然較以往鼻外進(jìn)路手術(shù)方式來(lái)說(shuō),患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯減少[6],但仍不夠理想,而且腫瘤如果位于上頜竇前、內(nèi)、下壁及前、內(nèi)、上壁交界處、齒槽隱窩或淚前隱窩等部位,采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合上頜竇根治術(shù)入路,即使使用多角度的內(nèi)鏡,仍不能充分暴露腫瘤部位,或病變可顯露但因無(wú)合適器械不能到達(dá)腫瘤起始部位而導(dǎo)致腫瘤殘留,而腫瘤殘留是腫瘤復(fù)發(fā)的根本原因[7]。而且術(shù)中容易導(dǎo)致眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)的損傷,出現(xiàn)面部腫痛、麻木、牙痛等并發(fā)癥。這種手術(shù)方式與微創(chuàng)原則相違背,是需要進(jìn)一步改進(jìn)的。術(shù)后復(fù)查時(shí)上頜竇內(nèi)隱蔽部位的可疑病變組織也不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)及處理,導(dǎo)致患者可能需反復(fù)多次手術(shù),增加腫瘤癌變的風(fēng)險(xiǎn)。多年來(lái),隨著內(nèi)鏡技術(shù)在鼻科的廣泛應(yīng)用,以及鼻動(dòng)力切削、電鉆系統(tǒng)的廣泛使用,越來(lái)越多鼻部病變可采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下單純鼻腔內(nèi)進(jìn)路完成。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始,不斷有國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用在鼻內(nèi)鏡下行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的切除手術(shù),并取得較好的效果。目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除已成為治療NIP的主要方法[8]。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,不斷成熟和完善,手術(shù)應(yīng)該最大限度地減少對(duì)鼻腔及周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷,保留鼻腔正常結(jié)構(gòu),保護(hù)其功能,盡量減少患者出血量,盡量縮短住院時(shí)間及最大可能地緩解或治愈臨床癥狀?,F(xiàn)在越來(lái)越多人采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合鼻內(nèi)鼻腔外側(cè)壁入路治療起源于上頜竇的NIP,這樣就能夠充分暴露基底位于上頜竇前壁、內(nèi)壁、上壁、下壁的腫瘤組織,并借助多角度的鼻咬切鉗及鼻動(dòng)力切削、電鉆系統(tǒng),能夠很好地處理腫瘤始發(fā)部位,徹底切除病變組織,減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的概率。鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi),也就是淚前隱窩進(jìn)路治療上頜竇病變?cè)趪?guó)內(nèi)是由周兵等[9]在2007年首次報(bào)道的。2012年鐘倫坤等[10]也報(bào)道了淚前隱窩進(jìn)路與唇齦溝進(jìn)路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤對(duì)比研究。經(jīng)淚前隱窩進(jìn)路治療來(lái)源于上頜竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后效果良好。本科應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路治療42例來(lái)源于上頜竇內(nèi)的NIP,切除上頜竇內(nèi)壁,保留鼻淚管膜部,將下鼻甲向鼻腔內(nèi)側(cè)移位,使整個(gè)上頜竇腔完整暴露,并采用多角度內(nèi)鏡觀察上頜竇腔內(nèi)隱蔽部位,從而腫瘤所在的位置及始發(fā)部位很好地在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視顯像系統(tǒng)顯示,而且手術(shù)操作空間大并且方便,使用多角度的鼻咬切鉗及鼻動(dòng)力切削、電鉆系統(tǒng),就能夠很好地處理腫瘤始發(fā)部位,徹底切除病變組織,明顯降低腫瘤的復(fù)發(fā)率,而且在手術(shù)過(guò)程中又使鼻淚管的膜性結(jié)構(gòu)得到很好的保護(hù),保留了下鼻甲形態(tài)的完整性,保留鼻腔及淚道的正常結(jié)構(gòu),其生理功能也不會(huì)受到明顯影響,術(shù)中出血也少,符合目前鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展要求,而且縮短了患者的住院時(shí)間。術(shù)后復(fù)查鼻內(nèi)鏡下能夠及早發(fā)現(xiàn)及很好地處理鼻腔、上頜竇腔的血痂、干痂、囊泡、分泌物及可疑病變組織,使術(shù)腔恢復(fù)更好、更快,明顯減少患者再次手術(shù)的概率。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路治療復(fù)發(fā)性NIP是徹底治愈腫瘤、有效防止復(fù)發(fā)的好方法,值得臨床推廣。
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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.035
:B
:1009-5519(2015)07-1053-03
2014-09-25
2014-12-16)
張宇浩(1978-),男,廣東興寧人,主治醫(yī)師,主要從事耳鼻咽喉科臨床工作;E-mail:2241153811@qq.com。
李文光(E-mail:2241153811@qq.com)。