張華明，李 娟，康 芳，馬 駿

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院麻醉科，安徽合肥 230001)

中耳炎手術(shù)為耳鼻喉科常見手術(shù)類型，多需要全身麻醉，以往臨床多選用氣管導(dǎo)管以保證滿意的通氣，但氣管導(dǎo)管置入與拔除過(guò)程中可能誘發(fā)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)。喉罩屬聲門上通氣裝置，對(duì)患者刺激小，在保證通氣的同時(shí)，患者更易耐受［1－2]。I-gel喉罩是一種新型的聲門上通氣裝置，與普通的常用喉罩結(jié)構(gòu)大體相似，也是由一個(gè)罩體連接一根導(dǎo)管而成，具有雙管結(jié)構(gòu)，可放置胃管引流，其罩體是已定型的彈性實(shí)體，放置到正確位置后無(wú)需充氣。中耳炎手術(shù)時(shí)須將患者頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約80°以提供良好術(shù)野，因此需選擇合適的喉罩保證術(shù)中良好的通氣。本研究擬比較I-gel喉罩與LMA-Superme喉罩在中耳手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，探討兩種喉罩在全麻醉中耳炎手術(shù)中的安全性及有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書，選擇擬在全麻下?lián)衿谥卸资中g(shù)患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20～60歲，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，BMI﹤30 kg·m－2，無(wú)胃食管反流病史，頭頸部活動(dòng)度及張口度正常，排除已知或可能的困難氣道。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組(n=50):I-gel喉罩組(I組)和LMASuperme喉罩組(S組)。分別采用I-gel喉罩(Intersurgical公司，英國(guó))和LMA-Superme喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)，根據(jù)患者體重選擇不同喉罩型號(hào):I組:體重30～49 kg選擇3號(hào);49～90 kg選擇4號(hào)。S組:30～49 kg選擇3號(hào);49～69 kg選擇4號(hào)，69～89 kg選擇5號(hào)。

1．2 研究方法 所有病人術(shù)前均不用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。

開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格式液8～10 mL·kg－1。麻醉誘導(dǎo):依次靜注依托咪酯 0．25 mg·kg－1、舒芬太尼 0．4 μg·kg－1、順式阿曲庫(kù)銨 0．2 mg·kg－1，面罩加壓給氧，待BIS降至50以下，下頜松弛后行喉罩置入。I-gel喉罩置入方法:參照喉罩置入流程，使用油性潤(rùn)滑劑充分潤(rùn)滑喉罩，患者取仰臥位，頭稍后仰，將I-gel喉罩尖端和背側(cè)面喉罩口朝向下頜，喉罩背面緊沿硬腭貼咽喉壁置入，直至感覺(jué)到咽部有明顯阻力時(shí)停止;LMA-Superme喉罩按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方法置入，Portex測(cè)壓儀(德國(guó))注氣至囊壓 60 cmH2O(1 cmH2O=0．098 kPa)，并維持囊內(nèi)壓穩(wěn)定。兩種喉罩均放置14#胃管引流。上述操作由同一資深麻醉醫(yī)師完成，若連續(xù)2次置入喉罩不成功即視為失敗，改置入氣管導(dǎo)管。喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn):兩側(cè)胸廓起伏良好，無(wú)氣體從口咽部或引流管漏出，呼氣末CO2分壓(PETCO2)波形圖正常，氣道峰壓在正常范圍。

喉罩置入成功后，行纖維支氣管鏡檢查分級(jí)，并測(cè)定氣道密封壓。機(jī)械控制呼吸(太空700型號(hào)，英國(guó)):潮氣量(VT)8 mL·kg－1、通氣頻率每分鐘12 次、吸∶呼(I∶E)為 1∶2，新鮮氣體流量 2 L·min－1。麻醉維持:靜脈靶控輸注(TCI)瑞芬太尼2 ～3 μg·L－1(效應(yīng)室濃度)，異丙酚1．5 ～2．0 mg·L－1(效應(yīng)室濃度)，七氟醚0．4 MAC，維持 BIS值40～60。術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，VT 6 mL·kg－1，SpO2≥95%，循環(huán)穩(wěn)定并能遵循語(yǔ)言指令拔除喉罩。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄喉罩置入成功率、置入時(shí)間(從置入至能連接呼吸回路正常通氣)、氣道密封壓、纖維支氣管鏡檢查分級(jí)情況;記錄喉罩插入即刻(T0)、頭側(cè)旋位即刻(頭向一側(cè)旋約80°，T1)、手術(shù)開始即刻(T2)、手術(shù)開始后1 h(T3)、拔除喉罩即刻(T4)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)和氣道峰壓(Ppeak)值;記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至呼之睜眼)、拔除喉罩時(shí)間(術(shù)畢至拔除喉罩)。記錄圍麻醉期嗆咳、喉痙攣、反流誤吸和喉罩血跡殘留的發(fā)生情況，術(shù)后24 h隨訪咽痛和聲音嘶啞發(fā)生情況。

纖維支氣管鏡評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn):置入喉罩后，光源端位于喉罩通氣道與罩囊連接處?？匆娐晭?分，看見聲帶和會(huì)厭后部為3分，看見聲帶和會(huì)厭前部為2分，未見聲帶為1分。評(píng)價(jià)喉罩對(duì)位情況，纖維支氣管鏡檢查評(píng)分≥3分為對(duì)位準(zhǔn)確。

氣道密封壓測(cè)定:停止機(jī)械通氣，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的通氣活瓣，將氧流量調(diào)至4 L·mim－1，記錄口咽部出現(xiàn)漏氣時(shí)的氣道壓力為氣道密封壓，當(dāng)氣道壓力超過(guò)40 cmH2O時(shí)停止測(cè)試，視為喉罩氣道密封壓為40 cmH2O。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料比較結(jié)果 兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、喉罩首次置入成功率、置入總成功率、置入時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。與S組比較，I組喉罩纖維支氣管鏡檢查評(píng)分升高，喉罩密封壓高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表 1。

2．2 兩組患者 HR、MAP、Sp O2和 Ppeak資料比較 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，插入喉罩后各時(shí)點(diǎn)兩組患者HR、MAP、SpO2和Ppeak均在正常范圍，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。

2．3 兩組不良事件比較 S組有5例(10%)，I組有1例(2%)在T1時(shí)出現(xiàn)口咽部漏氣現(xiàn)象，差異顯著(P＜0．05);兩組患者拔除喉罩時(shí)均未出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣及反流誤吸。S組有3例(6%)、I組有1例(2%)患者發(fā)生血跡殘留，S組有4例(8%)、I組有2例(4%)患者術(shù)后24 h咽痛;與S組比較，I組患者拔除喉罩后血跡殘留及咽痛的發(fā)生率低于S組(P＜0．05)，兩組均未見明顯的聲音嘶啞。

表1 兩組患者一般資料比較(n=50，x±s)

表2 兩組患者HR、MAP、SPO2、和Ppeak比較(n=50，x±s)

3 討論

I-gel喉罩于2007年在歐美國(guó)家被推廣應(yīng)用，因其操作簡(jiǎn)單，插入時(shí)不用喉鏡暴露聲門，對(duì)咽喉部刺激小，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響也較小，因材質(zhì)軟，對(duì)咽喉部氣管不會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性損傷，更加利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，減少全麻術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥［3－5]，目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。

喉罩密封壓和氣道峰壓均為反應(yīng)聲門上氣道密閉性的指標(biāo)［6－7]。良好的氣道密封壓不僅可滿足正壓通氣的需要，而且可提供更好的氣道保護(hù)。氣道密封的不完善是聲門上氣道用于全麻氣道管理的主要顧慮，因其可導(dǎo)致漏氣或胃脹氣，嚴(yán)重時(shí)可引起反流誤吸，導(dǎo)致相關(guān)的麻醉并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后造成很大的影響［8]。本研究中，與 LMA-Superme喉罩相比，I-gel喉罩的氣道峰壓無(wú)差異，密封壓更高，提示I-gel喉罩的密閉性更佳，可能與I-gel喉罩罩體設(shè)計(jì)更符合人體解剖學(xué)，與咽喉部緊密結(jié)合形成穩(wěn)定框架，提供了可靠的喉周密封性［9－11]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者頭側(cè)旋時(shí)S組有5例(10%)，I組有1例(2%)出現(xiàn)口咽部漏氣現(xiàn)象，其中S組有1例患者因喉罩置入后咽部漏氣明顯，改行氣管插管，這可能與I-gel喉罩的設(shè)計(jì)外形固定不變，前部設(shè)計(jì)出了會(huì)厭的壓跡，使得喉罩在置入咽部之后固定良好，不會(huì)因體位的改變而發(fā)生移位。

本研究顯示I-gel喉罩纖維支氣管檢查評(píng)分高于LMA-Superme喉罩，提示可能與I-gel喉罩通氣道的彎曲度設(shè)計(jì)與口咽部生理解剖曲度相符，因其罩體為溫度熱塑性體，置入后與喉周組織呈“鏡像”吻合［12－13]，使其置入方便、對(duì)位更準(zhǔn)確、聲門顯露更清楚。

LMA-Superme喉罩是通過(guò)充氣使罩囊膨脹，在咽喉部形成一個(gè)密閉的空間，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)增加局部組織的壓迫，造成咽部黏膜的損傷等。之前的相關(guān)研究也顯示喉罩在使用后的常見并發(fā)癥有聲音嘶啞，咽喉部疼痛等。本研究結(jié)果表明，I組患者拔除喉罩后血跡殘留及咽痛的發(fā)生率低于S組，可能與I-gel喉罩前部采用柔軟的硅膠材料制成，對(duì)口咽部和喉周組織黏膜損傷小，而且沒(méi)有充氣氣囊，從而降低了對(duì)喉咽部組織的壓迫有關(guān)［8]。

綜上所述，I-gel喉罩置入簡(jiǎn)單易行，氣道密封效果好，不良反應(yīng)少，可安全有效地用于中耳炎手術(shù)患者的氣道管理。

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