陳子鍇 江蓉星 劉 偉 方銳潔

（成都中醫(yī)藥大學(xué)·610072）

1 肌筋膜痛綜合征的病理機(jī)制

1.1 西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

關(guān)于MPS的發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，其中被廣泛接受的是Hong和Simons[1]等提出的“整合假說理論”，此假說將引發(fā)MPS臨床特點(diǎn)的局部筋膜因素、生物力學(xué)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素相結(jié)合；同時(shí)還融合了早前的理論機(jī)制，包括突觸異常去極化理論、乙酰膽堿異常釋放、乙酰膽堿酯酶功能異常、乙酰膽堿受體異常活動(dòng)、能量危機(jī)理論、肌梭功能異常以及運(yùn)動(dòng)終板假說。此外，人體生物力學(xué)的異常以及肌肉的反復(fù)超負(fù)荷也是常見的病因?qū)W因素。盡管現(xiàn)在仍缺乏對(duì)于MPS發(fā)病機(jī)制的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但臨床上已有了許多對(duì)于MPS的治療方法。

1.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

肌筋膜痛綜合征屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”范疇?！敖畋浴币幻凇秲?nèi)經(jīng)》中即有記載，是以病變部位命名的疾病，乃五體痹的一種?！端貑枴け哉摗穂2]首先論述何為“痹證”，該篇云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！泵鞔_指出風(fēng)寒濕三邪為痹證的主要致病因素。這是從痹證的病因上劃分的，隨后詳細(xì)論述了“五體痹”：“以冬遇此者為骨痹；以春遇此者為筋痹；以夏遇此者為脈痹；以至陰遇此者為肌痹；以秋遇此者為皮痹”。指出了筋痹易發(fā)生的季節(jié)，因春應(yīng)于肝，肝主筋，所以春天感受風(fēng)寒濕之邪而得的痹證為筋痹?！吨T病源候論·風(fēng)病諸侯上》[3]論述筋痹：“此由體虛腠理開，風(fēng)邪在于筋故也。春遇痹，則筋屈，邪客關(guān)機(jī)，則使筋攣”?！度数S直指方·論痹證》[4]記載筋痹的成因是“由體虛之人，腠理空疏，為風(fēng)寒濕三氣所侵，不能隨時(shí)驅(qū)散，流注經(jīng)絡(luò)”提出了機(jī)體正虛的致病因素。此外，《中藏經(jīng)·論筋痹》[5]亦云：“筋痹者，由怒叫無時(shí)，行走奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客，久而不去，流入筋會(huì)，則使人筋急而不能行步舒緩也，故曰筋痹?！辈⑶艺J(rèn)為“大凡風(fēng)寒暑濕之邪入于肝，則名筋痹”，強(qiáng)調(diào)了外邪因素，提出除風(fēng)寒濕三邪外可致肝氣衰的外邪因素，并補(bǔ)充了可因熱邪或暑邪所刻而成筋痹。筋痹的核心乃筋。手足六經(jīng)循行經(jīng)過四肢，外邪最易侵襲四肢經(jīng)脈。外邪侵襲固然可致病。然正氣存內(nèi)，邪不可干。筋在五臟中與肝的關(guān)系最為密切，筋為肝所主，筋以肝氣為用，筋賴肝血的滋養(yǎng)，若正氣不足，臟腑氣血虧虛，肝血不足筋脈空虛，肝血不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈失養(yǎng)則不仁，邪氣滯于筋脈，氣機(jī)不利，閉阻不通則痛，筋痹成矣。其病理特點(diǎn)是筋脈痹阻，筋膜失養(yǎng)。其病位在筋，可累及多個(gè)部位，尤以四肢骨關(guān)節(jié)為多見。因此治療上當(dāng)結(jié)合患者癥狀辯證施治。

2 肌筋膜痛綜合征的中西醫(yī)治療

2.1 西醫(yī)治療

目前的治療原則是綜合治療：

2.1.1 病因治療 （1）尋找和去除致病因子，這是治療的前提，也是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。（2）對(duì)患者的教育，使患者了解本病，糾正不良姿勢(shì)，學(xué)會(huì)自我功能鍛煉及疼痛的自我處理。2.1.2 藥物治療 目前還沒有資料顯示藥物可根治MPS。臨床藥物治療主要是對(duì)癥治療，常用藥物有：非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑、苯二氮類藥物、抗抑郁藥及皮質(zhì)類固醇藥。其中抗抑郁藥及皮質(zhì)類固醇藥存在較大的爭(zhēng)議，后者臨床常僅用于頑固性觸發(fā)點(diǎn)的治療，口服優(yōu)于注射。

2.1.3 物理療法 理療可以緩解疼痛和肌肉痙攣。熱療是其中最常用的方法，它能促進(jìn)血液流動(dòng)，使組織膨脹，緩解肌肉痙攣和疼痛。普通熱療的穿透力有限，熱力僅能到達(dá)淺表的肌肉組織。超聲波的穿透力較強(qiáng)，能到達(dá)較深的組織部位。禁忌癥是局部腫瘤和炎癥，皮膚損害。沖擊波是一種機(jī)械波[6]，多項(xiàng)[7-10]關(guān)于沖擊波治療MPS的長(zhǎng)期觀察，其結(jié)果顯示在遠(yuǎn)期療效方面，應(yīng)用沖擊波治療的患者療效顯著。電療是另一種常見的物理療法，它可以促進(jìn)血液循環(huán)，消除炎癥介質(zhì)，緩解肌肉痙攣和水腫，但不能用于腫瘤、感染和安裝心臟起搏器的患者，孕婦慎用。

2.1.4 局部療法 局部療法主要是針對(duì)“觸發(fā)點(diǎn)”及其區(qū)域的治療，對(duì)“觸發(fā)點(diǎn)”的治療是治療MPS的關(guān)鍵。

2.1.4.1 伸展和噴霧療法 主要是用冷凍來刺激皮膚感覺，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛，滅活觸發(fā)點(diǎn)，恢復(fù)肌肉的正常功能[11]。方法是放患者練習(xí)放松數(shù)次，噴上具有冷療效果的噴劑，幫助患者做漸進(jìn)性的被動(dòng)伸展[12]。反復(fù)數(shù)次，對(duì)初期患者治療效果非常明顯。必須在牽張狀態(tài)下進(jìn)行冷噴霧，要避免出現(xiàn)劇烈疼痛。

2.1.4.2肌肉注射：常用注射藥物有：0.25%利多卡因、0.5%普魯卡因、雙氯芬酸、肉毒素A和皮質(zhì)醇激素。前兩者較常用，皮質(zhì)醇激素僅用于嚴(yán)重病例[11]。方法[11、13]是先選定注射點(diǎn)，并估計(jì)痛點(diǎn)深度。讓患者處于放松肌肉的體位，消毒皮膚，用拇指和食指固定該點(diǎn)，于兩之間迅速進(jìn)針，準(zhǔn)確直接刺入緊張帶內(nèi)的觸發(fā)點(diǎn)，適當(dāng)進(jìn)針后回抽無血，即可注入0.2ml注射液，將針退至皮下，在其周圍注射，直到無法引出肌肉抽搐。注射后在局部壓迫2分鐘止血。結(jié)束穿刺后，馬上對(duì)肌肉進(jìn)行逐漸的和緩慢的伸展療法。

2.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)以急則治其標(biāo)，緩則治其本，內(nèi)外兼治為原則。

2.2.1 中醫(yī)內(nèi)治法辯證分型有以下常見分型[14]：

2.2.1.1 寒濕阻滯型 因風(fēng)寒濕邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，犯及筋脈，致氣機(jī)運(yùn)行受阻，筋脈痹阻而發(fā)病。癥見患肢抽掣疼痛，酸脹沉重，抬舉困難，遇陰雨天加劇，得暖則舒，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)或弦。治以溫經(jīng)散寒、祛濕疏筋通絡(luò)，方用獨(dú)活散(《圣濟(jì)總錄》)加減，藥用羌活、獨(dú)活、粉防己、木瓜、薏苡仁、川草烏、川桂枝、炙麻黃、五加皮、伸筋草、桑枝、炙甘草等。

2.2.1.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 寒濕郁遏、日久化熱；或濕聚成痰，阻滯筋脈；濕熱蘊(yùn)結(jié)，灼傷筋脈，筋脈失濡；或累及肝臟，致肝膽疏筋不利，均可發(fā)生筋痹。癥見肢體沿經(jīng)脈走行方向掣痛、脹痛或灼痛，遇熱則甚，伴見胸脅苦滿，口苦咽干，面色灰垢或萎黃，舌紅苔黃厚膩，脈濡數(shù)。治以清熱利濕、舒筋活絡(luò)，方用宣痹湯(《溫病條辨》)，藥用防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆、仲筋草、甘草等。

2.2.1.3 氣滯血瘀型 情志刺激，怒叫無定時(shí)，肝氣郁滯，或痹病日久，遷延不愈，正氣不足，氣血運(yùn)行失暢，或因外傷筋脈，經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯于筋，發(fā)為筋痹。癥見肢體疼痛如錐刺且固定不移，痛不可按，局部寒熱不明顯，面色晦滯。舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，舌苔白，脈沉澀或細(xì)弦．治以活血化瘀，舒筋通絡(luò)，方用桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減，藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、乳香、沒藥、延胡索、地龍等。

2.2.1.4 肝腎虧虛型 素體虧虛，或年高體弱；或痹病日久，肝腎漸虧，氣血運(yùn)行失暢，筋脈失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致筋痹且纏綿不愈，病變多端。癥見筋痹日久不愈，反復(fù)發(fā)作，隱隱作痛，筋脈屈伸不利，步履艱難，肌肉消瘦，肢體無力。伴見腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌淡苔少，脈沉細(xì)無力。治以補(bǔ)益肝腎，舒筋通絡(luò)，方用補(bǔ)腎壯筋湯加減，藥用熟地黃、當(dāng)歸、牛膝 白芍、山茉萸、茯苓、續(xù)斷、杜仲、青皮、五加皮、雞血藤、海桐皮、透骨草、威靈仙、川芎、甘草等。

2.2.2 中藥外治法 清代·關(guān)師機(jī)《理淪駢文》云：“治雖在外，無殊治內(nèi)也”，“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。指出了外治法在治療中的重要性。皮膚是人體最大的器官，藥物通過皮膚吸收有作用面積大、作用直接的特點(diǎn)。藥物的吸收不受胃腸道的PH值、食物及藥物在腸道內(nèi)移動(dòng)等因素的影響，而且藥物直接作用于患處，避免了藥物在肝臟的首過效應(yīng)，也減輕的胃腸道的副總用。此處就本病常用的中藥外敷與中藥熏洗作簡(jiǎn)單論述。中藥外敷與熏洗利用藥力及熱力的刺激，直達(dá)病所，促進(jìn)局部和全身的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，加強(qiáng)炎性物質(zhì)分解吸收，促進(jìn)炎性遞質(zhì)的排泄，有利于緩解局部癥狀。具有祛風(fēng)散寒、消腫化瘀、舒筋活絡(luò)、宣痹止痛之效。多項(xiàng)[15-16]臨床研究證實(shí)中藥外治對(duì)本病具有良好的臨床效果。

2.2.3 針灸治療 《針灸大成·針灸直指》[17]記載刺法、關(guān)刺法治療筋痹，即直刺兩側(cè)四肢關(guān)節(jié)附近之筋的盡端?！夺樉乃仉y要旨·十二刺應(yīng)十二經(jīng)》[18]記載用恢刺法治療筋痹，就是直刺在筋的旁邊，然后或前或后提插捻轉(zhuǎn)，擴(kuò)大針孔，以舒筋脈拘急之癥狀的針刺法。艾灸具有鎮(zhèn)痛、活血化瘀、祛風(fēng)散寒、補(bǔ)虛強(qiáng)體等作用，針灸合治可明顯改善筋肉痙攣和疼痛等癥狀，達(dá)到治病目的。針灸治療本病是中醫(yī)學(xué)的特色之一，也有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在眾多臨床研究[19-20]中也給我們臨床提供了多方治療選擇。此外針刀療法[21]運(yùn)用剝離、疏通等方法可松解肌肉、韌帶的粘連和攣縮，糾正軟組織的力學(xué)平衡，從而達(dá)到治病效果。

2.2.4 推拿治療 推拿按摩治療肌筋膜痛綜合征的手法流派有很多，一般以按、摩、推、拿4法為主，根據(jù)不同情況還可以配以揉、捏、滾、點(diǎn)穴等手法，起以活血化瘀，消腫止痛，舒筋活絡(luò)，松解粘連等作用。劉軍[22]等人通過陽經(jīng)推拿治療腰背肌筋膜痛綜合征30例，臨床控制率43.33%，總有效率96.66%。

綜上所述，目前西醫(yī)臨床對(duì)于MPS的治療選擇較多，各種方法均有其長(zhǎng)處及適用范圍，但發(fā)病機(jī)制仍存爭(zhēng)議且缺乏臨床研究及觀察，有待于進(jìn)一步探討與更多的臨床證明。近年來，中醫(yī)藥對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)及治療雖取得了一定的成績(jī)，但各家各派對(duì)本病的病機(jī)與治療仍存分歧。在以后的研究及實(shí)踐中，應(yīng)進(jìn)一步探討其病因病機(jī)，規(guī)范中醫(yī)辨證及中藥的使用，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，根據(jù)病情病程、經(jīng)濟(jì)條件等因素，合理選擇治療治療方案是較為科學(xué)的。中西結(jié)合治療對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量，減輕其痛苦具有極大的潛力及優(yōu)勢(shì)，且研究實(shí)驗(yàn)相對(duì)較少，是以后本病的重要研究方向。

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