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        胰腺癌的中西醫(yī)治療進展

        2015-03-21 23:03:32袁星星王炳予張雅麗劉傳峰
        黑龍江中醫(yī)藥 2015年3期
        關(guān)鍵詞:中醫(yī)藥

        袁星星 王炳予 張雅麗 劉傳峰

        (黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院·哈爾濱 150001)

        * 通訊作者:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·哈爾濱 150040

        胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,根據(jù)WHO公布的統(tǒng)計資料顯示[1],2008年全球新發(fā)現(xiàn)胰腺癌病例278 684例,發(fā)病率為3.9/10萬,占全部惡性腫瘤的2.2%。由于其早期診斷率低,惡性程度高,療效欠佳,因此5年生存率較低。目前,對于胰腺癌的治療,手術(shù)仍是有可能根治的方法,但是由于早期診斷率較低,因此綜合治療尤其是藥物治療(包括化療、放射治療、中醫(yī)藥治療)顯得尤為重要。吉西他濱是近年來被認(rèn)為是胰腺癌化療的金標(biāo)準(zhǔn)藥物,但其療效不甚令人滿意,與此同時,隨著分子生物學(xué)的發(fā)展,靶向治療成為近年來胰腺癌研究的熱點,中醫(yī)藥治療不僅可以明顯減輕藥物的不良反應(yīng),還能夠明顯提高患者的生存率、生活質(zhì)量,給醫(yī)學(xué)界和患者帶來了新的希望。本文現(xiàn)將對胰腺癌的中西醫(yī)治療進展綜述如下:

        1 手術(shù)治療

        外科手術(shù)切除是目前為止有可能根治胰腺癌的主要治療手段,由于早期胰腺癌癥狀缺乏或不典型和檢查手段的缺失,再者因胰腺早期即可浸潤周圍血管、包膜及遠(yuǎn)處淋巴,因而大多數(shù)患者就診時已接近中晚期,手術(shù)切除率低,并發(fā)癥較多。而且選擇合適的手術(shù)切除方式,有助于提高胰腺癌的手術(shù)切除率,對于不同部位的腫瘤,應(yīng)選擇不同的手術(shù)方式。對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤,選擇胰十二指腸切除術(shù),手術(shù)切除的范圍包括整個胰頭、遠(yuǎn)端胃、膽囊、十二指腸、遠(yuǎn)端膽總管,近端空腸,同時清掃緊鄰胰頭及膽總管右側(cè)的淋巴結(jié)[2]。對胰尾癌應(yīng)行胰尾和脾切除術(shù),因胰尾部淋巴引流大多流向腹腔干周圍的淋巴結(jié)[3]。在對Ⅱ、Ⅲ期胰尾癌患者應(yīng)行胰尾+脾切除術(shù)時,還需清掃該處的淋巴結(jié)甚至有可能切除腹腔干[4]。晚期胰腺癌患者,一般狀況較差,大多數(shù)不能耐受根治性手術(shù),此時應(yīng)根據(jù)患者具體情況行肝管空腸吻合術(shù)、膽管引流術(shù)、膽管支架植入術(shù)等姑息性手術(shù),其主要目的為解除黃疸及胃腸道梗阻等癥狀。

        2 化療與靶向治療

        吉西他濱被認(rèn)為是胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案,早在1995年的ASCO會議上,一項關(guān)于吉西他濱與5-Fu隨機治療125例晚期胰腺癌的臨床研究結(jié)果顯示,隨診18個月吉西他濱組的中位生存時間(MST)、疾病進展時間和臨床獲益率均高于5-Fu組(分別為5.7個月vs 2.1個月;4.2個月vs 0.9個月;24% vs 5%)[5]。美國FDA于1996年也因此批準(zhǔn)吉西他濱用于晚期胰腺癌的一線治療[6]。在過去的十年中,隨著人們對吉西他濱治療中晚期胰腺癌的探索不斷地深入,在吉西他濱的基礎(chǔ)上聯(lián)合細(xì)胞毒藥物成為研究熱點。由美國NCCN推薦的2藥聯(lián)合化療治療晚期胰腺癌的方案有GP(吉西他濱+順鉑)、GEMOX(吉西他濱+奧沙利鉑)、GC(吉西他濱+CPT-11)等,但大多數(shù)臨床研究表明聯(lián)合方案與單用吉西他濱相比,療效與中位生存時間無明顯優(yōu)勢[7]。吉西他濱單藥仍是晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案,至于與其他藥物聯(lián)合使用,仍是研究的重點[8]。

        靶向治療是通過干預(yù)腫瘤發(fā)生及生長過程中特定的靶向分子,從而達(dá)到治療腫瘤的目的。其作用機制與細(xì)胞毒類藥物作用于快速生長細(xì)胞的機制不同,靶向藥物可作用于所有表達(dá)特定分子的腫瘤細(xì)胞。在2005年ASCO會上公布的一項吉西他濱聯(lián)合厄洛替尼治療進展期胰腺癌的Ⅲ期臨床隨機試驗(PA-3)結(jié)果顯示,吉西他濱1000mg/m2iv與厄洛替尼100-150mg每天口服聯(lián)合治療,與單用吉西他濱組相比,聯(lián)合治療組的中位生存期明顯延長(6.37個月vs5.91個月,P=0.034),聯(lián)合組輕度皮疹、腹瀉,骨髓毒性略有增多,Ⅲ/Ⅳ毒性罕見[9],雖然這項研究結(jié)果飽受爭議,然而美國臨床腫瘤學(xué)會的專家們認(rèn)為鑒于部分患者OS絕對收益超過一個月以上,可選擇適當(dāng)?shù)幕颊呤褂弥?/p>

        3 放射治療

        過去的常規(guī)放療時代,由于技術(shù)落后、腫瘤范圍顯示不清、副作用大、劑量低、治療時間長等因素,導(dǎo)致腫瘤常常難以得到控制,近年來由于影像技術(shù)的飛速發(fā)展,新的放療技術(shù)亦隨之而產(chǎn)生。三維適形放療、立體定向放射治療等技術(shù)在胰腺癌的治療中發(fā)揮著不可替代的作用。尹永信[10]等對43例Ⅰ-Ⅲ期胰腺癌患者采用三維適形放療技術(shù)進行放療,5-6個適形野等中心照射,劑量給予3.0~4.0 Gy/次,5次/周,總劑量40~45Gy/10~15次/2~3周,每3~6周復(fù)查CT/MRI、肝腎功、血常規(guī)等,結(jié)果顯示CR 43%,PR 51.2%,NC 11.6%,一年生存率64.72%。季洪兵[11]等采用立體定向放療(體部伽馬刀)治療胰腺癌58例,給予劑量曲線50%-90%,周邊照射總劑量3000-4800 c Gy,結(jié)果58例患者在治療后3個月完全緩解5例(8.6%),部分緩解22例(22.6%),穩(wěn)定25例(37.9%),一年生存率62.2%?,F(xiàn)代研究還對立體定向放療與吉西他濱聯(lián)合使用,觀察其療效及安全性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)立體定向放療治療中晚期胰腺癌能使腫瘤局部得到精確的照射劑量,且周圍正常組織損傷小,療效較好,加入吉西他濱顯著延長無病進展時間[12]。

        4 中醫(yī)藥治療

        祖國醫(yī)學(xué)并無“胰腺癌”一詞,但類似胰腺癌癥狀的論述頗多,《難經(jīng)·五十六難》:“脾之積,名痞氣,在胃脘,覆大如盤,久不愈,令人四肢不收,發(fā)黃疸,飲食不為肌膚”;《外臺秘要》:“心腹積聚,日久癥癖,塊大如杯碗,黃疸,宿食朝起嘔變,支滿上氣,時時腹脹,心下堅結(jié),上來搶心,旁攻兩脅,徹背連胸”,這些描述與胰腺癌出現(xiàn)腹痛、腹塊、心痛、黃疸等癥狀十分相似?!秱摗防锏摹敖Y(jié)胸”、“黃疸”、“心痛”之類的病癥,論述與胰腺癌的上腹包塊、腹痛、消瘦及惡液質(zhì)相似,都有可能包括胰腺癌的病變。近年來,有學(xué)者根據(jù)胰腺癌的文獻報道,將胰腺癌病名出現(xiàn)的頻次進行統(tǒng)計并做歸納,結(jié)果如下:積聚(9次)、黃疸(9次)伏梁(8次)腹痛(3次)結(jié)胸(2次)痞積(1次)癥積(1次)痞塊(1次)積證(1次)心痛(1次)等[13]。另有文獻顯示,雖然各醫(yī)家對古代胰腺癌命名的理解有差異,但對其主要癥狀的認(rèn)識趨于一致,即腹中結(jié)塊、黃疸及疼痛[14]。

        對于胰腺癌的病因病機,現(xiàn)代醫(yī)家大多責(zé)之于脾胃虛弱。吳良村[15]認(rèn)為本病之發(fā)生,多責(zé)之于脾。凡外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等因素均可傷脾生積成癌。如起居失常,外感六淫,損傷脾氣,脾失運化,痰濕內(nèi)聚,日久生積成癌;抑或七情內(nèi)傷,肝失條達(dá),木郁土壅,橫逆犯脾,氣機阻滯,痰濁內(nèi)生,血行瘀滯,痰瘀相互搏結(jié);此外飲食不節(jié),內(nèi)生濕熱,蘊久成積。何裕民認(rèn)為,胰腺癌患者盡管有時有熱毒、濕阻、痰凝、氣滯、血瘀等表現(xiàn),但其都是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上衍化而來,脾虛是胰腺癌患者的根本,治療上必須以健脾益氣為治療大法[16]。周仲瑛認(rèn)為,癌癥是以正氣虧虛,癌毒搏結(jié)痰瘀而致病,正氣不足是根本,癌毒是其重要的原因[17]。

        關(guān)于胰腺癌的中醫(yī)藥治療,李秋薦[18]應(yīng)用自擬扶正抗癌方(茯苓、甘草、陳皮、半夏、黃芪、西洋參、靈芝、龍葵等組成)治療晚期胰腺癌51例,治療結(jié)果顯示:治療組與對照組有效率(PR+CR) 分別為41.2%、28.6%;臨床癥狀緩解率為76.5%、40.0%;治療組中位生存時間9個月,對照組僅為3.5個月,有顯著性差異。倪依群等[19]應(yīng)用自擬微調(diào)三號方(黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、薏苡仁、豬苓、谷芽、麥芽等)聯(lián)合GFL方案,觀察治療組與對照組的生存期、客觀療效、生活質(zhì)量、癥狀改善狀況及毒副反應(yīng),結(jié)果顯示具有理氣健脾化痰的微調(diào)三號方聯(lián)合化療方案治療晚期胰腺癌不僅可以延緩疾病進展,而且還能改善生活質(zhì)量,減輕痛苦。進一步說明中醫(yī)藥在胰腺癌的治療過程中,不僅對能延緩腫瘤生長,改善臨床癥狀,減輕化療毒副反應(yīng),還能增強機體免疫。馬少軍[20]等將參一膠囊聯(lián)合化療用于胰腺癌患者,觀察外周血細(xì)胞水平、免疫細(xì)胞活性,結(jié)果顯示治療組治療前后T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞活性均有所上升,表明參一膠囊聯(lián)合化療能夠改善晚期胰腺癌的細(xì)胞免疫狀態(tài),維持患者免疫水平的穩(wěn)定。

        5 小結(jié)

        胰腺癌由于早期癥狀不明顯、惡性程度高、進展快,因而被稱為癌癥中的“王中王”。規(guī)范化的胰腺癌根治手術(shù)、準(zhǔn)確的分期定位、明確淋巴結(jié)清掃范圍確實可以提高患者生存率,但因早期診斷率低,因而發(fā)現(xiàn)時大多已是晚期,手術(shù)不僅切除率低,而且復(fù)發(fā)率極高,因而在胰腺癌的治療過程中,主要以內(nèi)科治療為主。對于術(shù)后患者,吉西他濱單藥仍是標(biāo)準(zhǔn)方案,對于不能切除或者轉(zhuǎn)移性胰腺癌,化療可以改善存活,吉西他濱單藥是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。吉西他濱聯(lián)合靶向治療可以改善患者生存,但尚需進一步的臨床研究給予證實。

        中醫(yī)藥是胰腺癌綜合治療中重要的手段之一,在改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、延長生存期等方面的作用不容忽視。筆者認(rèn)為,胰腺癌是在正氣虛弱的基礎(chǔ)上,由癌毒衍變而來?!罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”、“內(nèi)傷脾胃,百病尤生”,外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等均可導(dǎo)致脾氣虧虛,痰濕內(nèi)生;土壅木郁,肝失條達(dá),血行瘀滯;痰、濕、瘀日久合而化熱,濕熱熏蒸肝膽,膽汁不循常道,外溢肌膚,故身黃。痰、濕、滯、瘀、熱相互交結(jié),形成癌毒。癌毒漸盛,機體正氣日益衰弱,痰、濕、滯、瘀、熱日益猖獗,日久則形成惡性循環(huán)之勢。故在胰腺癌的治療過程中,除了健脾益氣等治療大法外,還應(yīng)注意以下幾點:第一,健運脾胃的同時,還應(yīng)條達(dá)肝木;第二,用藥時常顧護脾胃;第三,適用養(yǎng)陰之品。

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