劉春光 遲繼銘 于 梅 王君紅 指導(dǎo) 張 琪

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生·哈爾濱 150042）

茯苓導(dǎo)水湯出自《醫(yī)宗金鑒》，原方由木香、木瓜、檳榔、大腹皮、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、桑皮、砂仁、蘇葉、陳皮各等分組成，理氣行滯、利水除濕，原為主治氣機(jī)郁滯、水濕停聚所致妊娠水腫脹滿，喘而難臥之方。張老在臨證時(shí)加入黨參、麥冬和紫蘇、海藻以增扶正、理氣之功。方中茯苓、豬苓、澤瀉利水；檳榔、木香、海藻、紫蘇理氣。水與氣同出一源，氣順則水行，氣滯則水停，以腫為主者治在水。本方在益氣健脾扶助脾胃的基礎(chǔ)上，用理氣利水之劑，消補(bǔ)合用，故奏效甚佳。

國(guó)醫(yī)大師張琪教授從事醫(yī)、教、研工作70余載，在中醫(yī)腎臟病領(lǐng)域造詣?lì)H深，在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)治療腎臟疾病，筆者有幸隨師侍診學(xué)習(xí)，受益良多，茲將張老應(yīng)用茯苓導(dǎo)水湯加減治療水腫頑癥三則介紹如下。

1 慢性腎小球腎炎水腫

王某，男，34歲，工人，2012年08月10日初診。病史：患慢性腎小球腎炎腎炎四年余，尿常規(guī)：尿蛋白（3+），尿潛血（2+）?；颊呓胀飧泻蟪霈F(xiàn)周身浮腫、尿少，胃脘痛，社區(qū)醫(yī)院曾靜推呋塞米，尿量在1500ml左右，水腫無(wú)明顯減輕，遂停用呋噻米，中藥曾以健脾行氣、清利濕熱出入，療效亦不顯。初診：尿蛋白（3+），全身浮腫，舌淡，邊有齒痕，舌質(zhì)紫，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎，中醫(yī)辨證：脾虛氣滯水蓄。治法：健脾、行氣、利水。方藥：茯苓導(dǎo)水湯加減。茯苓30g，檳榔20g，澤瀉20g，白術(shù)15g，黨參20g，姜黃15g，陳皮15g，木香10g，萹蓄20g，瞿麥20g，海藻30g。水煎日二次服。服上方5付，腫脹全消。舌苔白，脈沉滑。仍以前方繼服。二診：2012年09月01日，腫脹俱消，食欲增加，精神略振。尿檢：蛋白（+），尿潛血（+），紅細(xì)胞6-8/HP。

按語(yǔ)：本患者為慢性腎小球腎炎，從病程和脈癥分析，中醫(yī)辨證應(yīng)屬脾虛氣滯水蓄為患。因病程日久，脾氣虛不能運(yùn)化水濕，氣滯水蓄，而以水腫為主證，故予茯苓導(dǎo)水湯加減。方中白術(shù)、茯苓、黨參益氣健脾；澤瀉、茯苓、萹蓄、瞿麥利水；* 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院·150001** 哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院·150001《本草綱目》載有“姜黃兼入脾，兼治氣。”海藻又為治腹水之要藥。《千金方》治大腹水腫，氣息不通，危在旦夕之大腹千金散即以此藥為主。張琪教授自擬“藻樸合劑”，亦重用此藥。故以海藻、檳榔、木香、陳皮、姜黃理氣。水與氣同出一源，氣順則水行，氣滯則水停。“以脹為主者治在氣，以腫為主者治在水”。故在益氣扶助脾胃基礎(chǔ)上，用一些理氣利水之劑，以達(dá)到消補(bǔ)兼施之效。

2 糖尿病腎病頑固水腫

孫某某，男，51歲，干部，2013年07月18日來(lái)我院就治。病史：糖尿病病史15年余，水腫反復(fù)發(fā)作，近2個(gè)月病情加重，現(xiàn)患者周身高度浮腫，身體困重，胸悶、喘促，夜間難以平臥，腹部膨隆，食少納呆，口渴尿少，大便秘結(jié)，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚，脈沉緩。體重90公斤（發(fā)病前體重75公斤），血壓：165/105mmHg，腹水征（+），陰囊水腫，右側(cè)肢體腫甚。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿檢：尿蛋白3+；生化：空腹血糖9.28mmol/L，血總蛋白41.5g/L，白蛋白20.4g/L，血肌酐 198.6umol/L，尿素氮12.25mmol/L；B超：左腎10.8×4.9×4.5cm3,右腎11.2×5.0×4.3cm3；心臟彩超：心包積液，二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣少量反流。心電：左心室勞損、房顫；眼底檢查：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭。入院后予以降糖、降壓、擴(kuò)容利尿、改善微循環(huán)治療兩周余，呋塞米最大量一天用至400mg，并輸人血白蛋白5支，尿量由600ml/24h增至1400ml/24h，水腫未見(jiàn)明顯消退，且呋塞米減量則水腫反復(fù)。張琪教授診查病人后給予茯苓導(dǎo)水湯加減：白術(shù)20g，澤瀉25g，豬苓20g，茯苓50g，木香10g，海藻40g，牡蠣30g，二丑各20g，檳榔20g，郁李仁30g，車(chē)前子50g，王不留行30g，肉桂10g，枳實(shí)15g，川樸15g，水煎日二次服。服藥后，尿量增至2300～3500ml/24h， 共服15劑，水腫基本消退，大便每日2～3次，有時(shí)水樣便，體重由90公斤降至76公斤，有時(shí)腹部脹滿，在原方基礎(chǔ)上加減，連服10余劑，水腫盡消，停用利尿劑，門(mén)診隨訪病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：糖尿病腎病是一種較為復(fù)雜的疾病，病程長(zhǎng)，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，證候變化多端，常常虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。正如徐靈胎所云：“有濕必有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱，確為常見(jiàn)?！睗駸巅杖瑲鈾C(jī)不暢，血行受阻，致瘀血產(chǎn)生?！堆C論》云：“血與水本不相離”，“瘀血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血?！北静±孀C當(dāng)屬脾腎虛損，濕熱、瘀血壅結(jié)三焦之證，故宜治以寒溫并用、消補(bǔ)兼施之法，健脾溫腎，清熱化濕，散瘀利水。張琪教授在原方基礎(chǔ)上加入海藻、牡蠣、二丑、檳榔、郁李仁，王不留、枳實(shí)、川樸等藥，方中白術(shù)、茯苓、澤瀉益氣健脾利濕，脾氣健則運(yùn)化功能復(fù)常，水濕得以正常分布自無(wú)停蓄為患之慮；海藻為治腹水之要藥，危在旦夕之大腹千金散即以此藥為君。又治腰以下連睪丸腫之水腫；牡蠣、二丑以軟堅(jiān)散結(jié)、攻逐水飲，以之治大腹水腫，其效甚佳；檳榔、郁李仁破堅(jiān)攻積，使水從大便排出；豬苓、車(chē)前子清熱利水使水從小便而出。水與氣同出一源，氣滯則水停，氣順則水行，故用木香、枳實(shí)、川樸行氣導(dǎo)滯利水；王不留行善于通利血脈，行而不住，走而不守，且有利尿作用，故有活血利尿消腫之功；肉桂溫腎陽(yáng)，腎陽(yáng)充則恢復(fù)其開(kāi)闔功能，小便自利。諸藥共奏寒溫并用、消補(bǔ)兼施、上下分消之功，則水濕自無(wú)停蓄為患。本病人服藥后，水液下利14公斤，水腫全消，可見(jiàn)本方攻補(bǔ)兼施之效。

3 肝硬化水腫、腹水

李某某，男，41歲，2014年06月23日初診。乙肝大三陽(yáng)病史多年，哈醫(yī)大一院消化科診斷為肝硬化失代償期，患者一般情況較差，身體羸瘦、面色萎黃，鞏膜黃染，腹部膨隆，下肢高度浮腫。 彩超顯示肝臟已縮小，脾腫大位于肋下4.8cm，脘腹脹滿不能飲食，行動(dòng)不便，大便粘膩不爽，日行2～3次，小便量少。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血紅蛋白82g/L，血小板79×109/L，白蛋白20.8g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶114u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶89u/L，總膽紅素125.2umol/l，直接膽紅素68.4umol/L，間接膽紅素57.1umol/L，血清肌酐253.8umol/L，尿素氮13.24mmol/L。張老診查病人后中醫(yī)辨證為濕邪困脾, 致使水停中州，氣機(jī)阻滯，郁而化熱，水濕與邪熱交互為患。處方加味茯苓導(dǎo)水湯加減，組成：黨參20g，白術(shù)25g，茯苓30g，豬苓20g，澤瀉20g，木香10g，木瓜15g，砂仁10g，紫蘇梗15g，陳皮15g，大腹皮20g，枳殼15g，黃連15g，黃芩15g，知母15g，姜黃15g，大黃15g，甘草10g。服藥7劑，尿量顯著增加，腹部脹滿明顯減輕，大便干。前方加檳榔20克，二丑各20g，水煎日1劑。服藥7劑，尿量顯著增加，24小時(shí)尿量達(dá) 2800ml左右，大便1日1行，減大黃為10g，檳榔15g，病人先后服藥30余劑，下肢水腫及腹水全消，又以鱉甲煎丸、歸芍六君子湯之類(lèi)加減，服藥年余，肝功逐漸恢復(fù)正常，可以正常工作。

按語(yǔ)：肝硬化腹水屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“臌脹”病范疇，多因黃疸日久、感染蠱毒、嗜酒過(guò)度等原因而發(fā)病，涉及的臟腑主要是肝脾腎三臟，為臨床難治之癥。《素問(wèn)·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”,“諸脹腹大，皆屬于熱”。張老認(rèn)為，肝硬化腹水多虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，其病機(jī)的關(guān)鍵就在于肝郁脾虛、濕熱中阻。濕熱之邪蘊(yùn)蓄，日久傷及臟腑氣血，脾為濕熱所困，脾失健運(yùn)，水氣不得下行，導(dǎo)致水液停蓄于中而腹部脹大，氣為血之帥，氣滯日久則血阻，終致氣血水互結(jié)于腹中而形成本病。張老師認(rèn)為肝硬化腹水初起，腹水量多不大，此時(shí)濕熱之象尚未顯現(xiàn)，而脾虛失運(yùn)，氣機(jī)阻滯，致使水停中州，腹部脹大。此時(shí)莫犯“虛虛之戒”，不可拘泥清化濕熱之法而徒傷脾胃，致使脾胃更虛，加重病情。臨證多用加味茯苓導(dǎo)水湯加減，黨參、白術(shù)、茯苓健脾利水，補(bǔ)氣養(yǎng)血；澤瀉、豬苓利水消腫，陳皮、大腹皮行氣利水；配砂仁、木香、木瓜、蘇梗以理氣調(diào)中，黃芩、黃連、姜黃清熱祛濕。如患者手足寒或畏寒肢冷尚可加用附子、肉桂以助脾腎陽(yáng)氣。不可墨守成規(guī)，治療中詳審病情，明寒熱，辨虛實(shí)，切中病機(jī)，果敢用藥，屢獲佳效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明:白術(shù)、茯苓能促進(jìn)肝細(xì)胞再生,提高白蛋白水平，防止和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，其中白術(shù)增加白蛋白，糾正白/球蛋白倒置作用明顯，并有顯著持久的利尿作用，可促進(jìn)鈉的排泄，豬苓、澤瀉能增加尿量，減少腹水，故該方治療肝硬化腹水療效確切。