金春花 于 梅 李淑菊 指導 張佩青

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱 150036）

慢性腎衰竭是由于多種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病導致的終末期腎病，具有病程長及不可逆特點，最終發(fā)展至尿毒癥。慢性腎衰竭中醫(yī)多屬“虛勞”等疾病范疇。其病程日久傷及脾腎，脾腎虧虛，脾虛運化水液失司，腎虛氣化不利，水濕內(nèi)停，日久化為濕濁，濕濁內(nèi)蘊，日久化為濁毒，濕濁毒久致瘀血阻絡。慢性腎衰竭病機復雜，關(guān)鍵為脾腎虧虛，常累及胃、肺、肝諸臟，同時多挾瘀、濁、毒、熱等實邪。張佩青教授從事臨床工作四十余載，根據(jù)其病因病機臨床常運用參芪地黃湯、甘露飲、歸芍六君子湯加減治療慢性腎衰竭，療效顯著?，F(xiàn)將張教授治療慢性腎衰竭經(jīng)驗介紹如下。

1 參芪地黃湯加減

參芪地黃湯源自《沈氏尊生書》卷三。功用為補益虛損，治療關(guān)格虛損期。由黃芪，人參，熟地，山萸肉，山藥，牡丹皮，茯苓，澤瀉藥物組成。方中黃芪、人參益氣健脾；熟地、山藥、山茱萸補脾腎之陰；澤瀉利濕泄?jié)?；茯苓淡滲脾濕；丹皮活血涼血，清瀉濕熱。張佩青教授根據(jù)脾腎虧虛、濕濁瘀血虛實夾雜病機，臨床應用參芪地黃湯加減治療慢性腎衰竭。臨床表現(xiàn)為倦怠乏力，氣短懶言，腰膝酸軟，納差，脘腹脹滿，口中粘膩，肢體困重，或面色晦暗，舌質(zhì)紫或瘀斑瘀點，苔薄白或厚膩，脈沉細。治療以補脾益腎為主，同時給予泄?jié)?、解毒活血祛邪?/p>

病案一：何某某，男，41歲。2013年10月11日初診。5年前患者倦怠乏力，于內(nèi)蒙當?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白2+，腎功血肌酐120umoL/L，診斷為：“慢性腎衰竭”，給予口服開同等治療，曾于北京中日友好醫(yī)院進行診治，診斷同前，血肌酐逐漸升高，故來我院。現(xiàn)患者周身乏力，腰膝酸軟，口中粘膩，大便日2次，舌質(zhì)淡紫苔薄白，脈沉細。化驗：尿液分析：尿蛋白+3，隱血+1。腎功：尿素氮19.87mmoL/L，肌酐590.4umoL/L。中醫(yī)辯證屬脾腎虧虛，濕濁瘀血。治以補脾益腎，泄?jié)駶?，解毒活血。方藥：黃芪30g，黨參20g，熟地15g，山茱萸20g，山藥20g，牡丹皮15g，茯苓15g，澤瀉15g，土茯苓50g，薏苡仁20g，懷牛膝20g，川芎20g，大黃10g，草果仁15g，紫蘇15g，砂仁15g，胡蘆巴25g，巴戟20g，枸杞20g，肉蓯蓉20g，連翹25g。日一劑，分兩次溫服。2013年11月19日二診。患者倦怠乏力及腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，時有腰背沉感，舌質(zhì)淡紫苔薄白，脈沉細?；灒耗蛞悍治觯耗虻鞍?3，隱血+2。腎功：尿素氮17.67mmoL/L，肌酐576.1umoL/L。方藥：上方去砂仁、肉蓯蓉，加萆薢20g，蒼術(shù)15g。日一劑，分兩次溫服。2013年12月17日三診?；颊呔氲》α把ニ彳浐棉D(zhuǎn)，納少腹脹，舌質(zhì)淡紫苔薄白，脈沉細?；灒耗蛞悍治觯耗虻鞍?3，隱血+2。腎功：尿素氮21.22mmoL/L，肌酐553.3umoL/L。方藥：上方減紫蘇，加神曲20g，白術(shù)15g?；颊吆髴脜④蔚攸S湯加味治療四月，患者上述癥狀均好轉(zhuǎn)，血肌酐于480 umoL/L左右。

按：參芪地黃湯脾腎雙補，人參改為黨參減少溫燥之性，酌加巴戟、肉蓯蓉、胡蘆巴溫補腎陽，枸杞子滋補腎陰，砂仁、神曲、白術(shù)健脾，陳皮、紫蘇、草果仁化濕濁，土茯苓、萆薢、薏苡仁、牛膝清熱利濕，連翹、大黃泄?jié)峤舛?，川芎活血化瘀。二診時患者腰背部沉感，酌加蒼術(shù)燥濕、萆薢化濕濁。三診時患者納少腹脹，加用神曲、白術(shù)健脾。參芪地黃湯加味是臨床治療慢性腎衰竭最常用的方藥。

2 甘露飲加減

甘露飲源自《太平惠民和劑局方》卷六。功用為養(yǎng)陰清熱,行氣利濕。主治濕熱夾陰虛證。藥物組成：熟地，生地，枳殼，枇杷葉，茵陳，黃芩，麥冬，天冬，石斛，甘草。方中生地、熟地、天冬、麥冬、石斛清虛熱、滋養(yǎng)胃陰，黃芩、茵陳清熱祛濕，枇杷葉和胃降逆，枳殼行氣和胃，甘草調(diào)和諸藥。張佩青教授運用此方加減治療慢性腎衰竭脾腎虧虛，濕濁日久化熱，傷及脾胃之陰，胃陰虧虛之證。臨床表現(xiàn)為倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱，或惡心嘔吐，食少納差，舌質(zhì)紅苔薄白或黃膩，脈沉。治以健脾滋養(yǎng)胃陰、清熱利濕。

病案二：荊某某，女性，54歲。2013年11月13日初診?；颊?008年體檢查尿中蛋白3+，血肌酐160umoL/L，診斷為“慢性腎衰竭”?；颊哂诠卸嗉裔t(yī)院治療，血肌酐逐漸上升，現(xiàn)患者倦怠乏力，腰酸軟無力，口干，手心熱，時惡心，舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈沉?；灒耗蛞悍治觯旱鞍?3，隱血+2。腎功：尿素氮14.74mmoL/L，肌酐446.2umoL/L。中醫(yī)辨證屬脾胃陰虛，濕熱內(nèi)蘊。治以健脾滋養(yǎng)胃陰，清熱利濕。方藥：生地20g，茵陳20g，黃芩15g，枳殼20g，枇杷葉20g，石斛20g，麥冬20g，半夏15g，陳皮15g，大黃15g，草果仁15g，紫蘇15g，砂仁15g，胡蘆巴25g，巴戟天20g，枸杞20g，黨參20g，白術(shù)15g，茯苓20g，竹茹20g。日一劑，分兩次溫服。2013年12月10日二診。患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈沉?；灒耗蛞悍治觯旱鞍?3，隱血+1。腎功：尿素氮14.6 mmoL/L，肌酐415.4umoL/L。方藥：原方加當歸20g，土茯苓50g。日一劑，分兩次溫服。2014年1月10日三診?；颊呔氲》α?、腰酸軟、口干好轉(zhuǎn)，無惡心，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈沉?；灒耗蛞悍治觯旱鞍?2，隱血+1。腎功：尿素氮13.7mmoL/L，肌酐403.2umoL/L。方藥：上方減半夏、陳皮、紫蘇、砂仁。后運用甘露飲加味口服四月，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血肌酐于380umoL/L左右。

按：上病例運用甘露飲加減治療慢性腎衰竭時出現(xiàn)脾胃陰虛、濕熱內(nèi)蘊之證。酌加半夏降逆止嘔，草果仁、砂仁、陳皮、紫蘇化濕濁，大黃泄?jié)峤舛?，黨參、白術(shù)、茯苓健脾，腰痛酌加巴戟、胡蘆巴溫補腎陽和枸杞滋補腎陰。二診時患者仍舌苔黃膩，酌加土茯苓清熱利濕。同時加入當歸補血活血助養(yǎng)陰而不留瘀。三診時患者無惡心，故減半夏、陳皮、紫蘇、砂仁。甘露飲加味健脾滋養(yǎng)胃陰、清熱利濕，臨床治療慢性腎衰竭脾胃陰虛、濕熱內(nèi)蘊之證療效顯著。

3 歸芍六君子湯加減

歸芍六君子湯源自《筆花醫(yī)鏡》卷二。功用為補益氣血。主治脾胃不健，氣血兩虧所致諸病。方藥組成：人參，白術(shù)，茯苓，半夏，陳皮，當歸，白芍，炙甘草。方中人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，當歸養(yǎng)血，白芍護營斂液，陳皮、半夏和胃健脾。張佩青教授運用此方加減治療慢性腎衰竭脾胃氣血虧虛證型。臨床表現(xiàn)為倦怠乏力，氣短懶言，脘腹脹滿，納差，面色無華，舌質(zhì)淡或有齒痕，苔白，脈沉細。治以補氣養(yǎng)血健脾。

病案三：王某某，女性，46歲。2013年05月03日初診?；颊?年前出現(xiàn)倦怠乏力癥狀，未予診治，2011年05月查血肌酐升高，曾血肌酐400umoL/L，為求進一步診治，于我院就診。現(xiàn)患者周身乏力，倦怠懶言，納差，時腹脹，腰膝酸軟，面色無華，舌質(zhì)淡紫舌邊齒痕，苔薄白，脈沉細?；灒耗蛞悍治觯旱鞍?3，隱血+1。血紅蛋白70g/L。腎功：尿素氮26.5mmoL/L，肌酐521umoL/L。血紅蛋白70g/L。中醫(yī)辨證屬脾胃氣血兩虛，濕濁內(nèi)蘊。治以補氣養(yǎng)血，健脾化濁。中藥：黨參20g，白術(shù)15g，茯苓20g，半夏15g，陳皮20g，當歸15g，白芍20g，大黃10g，草果仁15g，紫蘇15g，胡蘆巴25g，巴戟天20g，枸杞20g，何首烏20g，連翹25g，丹參20g。日一劑，分兩次溫服。2013年05月31日復診?；颊呱鲜霭Y狀稍有好轉(zhuǎn)?；灒貉t蛋白75g/L,腎功：尿素氮21.99 mmoL/L，肌酐508.2umoL/L。方藥：原方加葛根20g，懷牛膝15g，土茯苓50g。2013年06月21日三診?；颊呔氲》α?、納差、腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，身體困重，無腹脹，舌質(zhì)淡紫舌邊齒痕，苔薄白，脈沉細?；灒耗蛞悍治觯旱鞍?3，隱血+3，血紅蛋白98g/L。腎功：尿素氮31.25 mmoL/L，肌酐469.5umoL/L。方藥：上方加萆薢20g，蒼術(shù)15g，川芎20g。后運用歸芍六君子湯加味口服四月，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血肌酐于490umoL/L左右。

按：歸芍六君子湯補氣養(yǎng)血健脾，人參改為黨參，酌加大黃、草果仁、紫蘇化濕濁，胡蘆巴、巴戟天、枸杞、何首烏補腎以助補益精血，連翹、大黃泄?jié)峤舛?，川芎、丹參活血化瘀。二診時患者惡心，酌加懷牛膝、土茯苓清熱利濕。三診時患者身體困重，酌加蒼術(shù)、萆薢化濕濁。歸芍六君子湯加味補氣養(yǎng)血促使營血化生，調(diào)理脾胃補益先天之本，最終修復脾腎功能。尤其針對慢性腎衰竭時貧血療效顯著。

結(jié)語：慢性腎衰竭病機復雜，以脾腎兩虛為本，常累及胃、肺、肝諸臟，常伴有瘀血、濕濁、毒、熱等實邪。張佩青教授根據(jù)此病機，通過多年經(jīng)驗臨床應用參芪地黃湯、甘露飲、歸芍六君子湯加減，配合給予活血化瘀、泄?jié)駶?、解毒治法，患者病情均得到不同程度好轉(zhuǎn)。