馬 波 馬曉峰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·300193）

八味腎氣丸在《金匱》中應(yīng)用較廣泛。涉及中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治血痹虛勞病脈證并治，痰飲咳嗽病脈證并治，消渴小便不利淋病脈證并治，以及婦人雜病脈證并治等五篇，分別用于腳氣，虛勞，痰飲，腳氣，女子轉(zhuǎn)胞的治療，其中腳氣，虛勞，痰飲，女子轉(zhuǎn)胞均可見(jiàn)小便不利的癥候，而消渴一節(jié)卻可見(jiàn)小便反多，為什么同一首方子即可用治小便不利，又可用治小便反多呢？下面筆者就這一問(wèn)題進(jìn)行一番論述。

1 小便形成的機(jī)制

《素問(wèn)· 經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”［1］人體中的水液先經(jīng)脾胃運(yùn)化，而后由三焦輸布，再經(jīng)肺宣發(fā)肅降，一者蒸騰由皮膚而出為汗，一者下輸膀胱，由腎氣所主，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！保?］出而為小便，若腎氣失司，使膀胱氣化不利，不能蒸水液，故小便不利。在古籍中亦稱之為“癃”。《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“膀胱不利為癃”。［1］《類證治裁·閉癃遺溺篇》亦云：“癃者，小便不利”。［2］因此小便利與不利與腎能不能氣化津液有著密切的關(guān)系。

2 八味腎氣丸組成及方義

干地黃八兩，薯蕷四兩，山茱芋四兩，澤瀉三兩，茯苓等三兩，牡丹皮三兩，桂枝一兩，附子(炮)一兩。

方中桂枝、附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，蒸達(dá)津液，干地黃滋陰補(bǔ)腎，培陰血于下；山萸肉澀肝腎之精，山藥補(bǔ)黃庭之氣；澤瀉清瀉腎火，以防地黃之滋膩，丹皮清肝火，并制山萸肉之溫；茯苓淡滲利濕，以助山藥之健運(yùn)。此八味藥合用，共奏“益火之源，以消陰翳”之功。本方在大量滋陰之味中，配以少許桂附，意在微微生火，陰陽(yáng)互為其用，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生。如《景岳全書(shū)》所云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生，而泉源不竭。”又如柯琴所云：“此腎氣丸納桂附于滋膩劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也?！惫誓I氣丸主要是與陰中求陽(yáng)，意在培助腎氣。[3]

3 仲景對(duì)于八味腎氣丸的應(yīng)用

3.1 《中風(fēng)歷節(jié)病·附方》

崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁。腎主氣化行水，其經(jīng)脈起于足而入腑，屬膀胱。腎陽(yáng)不足，氣化失職，小便不利，濕濁內(nèi)聚，下注則腿足腫脹，發(fā)為腳氣，循經(jīng)上逆，故少腹不仁，拒急不舒。病雖寒濕作祟。實(shí)則由腎陽(yáng)虛，氣化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停所致。故用溫陽(yáng)化氣之八味丸主治。正如《心典》所言：“腎之脈起于足而入于腑，腎氣不治，虛寒之氣隨經(jīng)上入，聚于少腹，為之不仁，是以祛濕散寒之劑不可治者，須以腎氣丸補(bǔ)腎中之氣，以為生陽(yáng)化濕之用也?！保?］

3.2 《血痹虛勞病脈證并治》第十五條

“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。少腹拒急不利者，因少腹為膀胱之位。腎與膀胱相表里，今腎氣虛弱，不能溫煦少腹，故拒急，膀胱氣化失職，故小便不利?！缎牡洹吩疲骸跋陆怪郑訇幹?，少陰雖為陰臟，而中有原陽(yáng)，所以腎臟行陰陽(yáng)，司開(kāi)合者也。虛勞之人，損傷少陰腎氣，是以腰痛，少腹拘急，小便不利?！保?］程氏所謂腎間動(dòng)氣，已損者是矣。八味腎氣丸補(bǔ)陰之虛，可以生氣，助陽(yáng)之弱，可以化水，乃補(bǔ)下助下之良劑也。腎病外應(yīng)于腰，既言虛勞腰痛，表明此屬久病勞傷，腎臟虧損之腰痛。腎氣虛不能溫養(yǎng)膀胱，致膀胱氣化不利，所以小腹拒急不舒，小便不利。此屬腎氣虛之虛勞病，故用溫陽(yáng)化氣的八味腎氣丸主治。

3.3 《痰飲咳嗽病脈證并治》第十七條

“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！岸虤狻保艘蝻嬓白铚?，氣機(jī)不利所致?！拔嫾此嬢p微者，有少的意思。但不論停飲的多少，其原因當(dāng)責(zé)之于肺、脾、腎、三焦的氣化功能失常所致，然其要當(dāng)責(zé)之脾腎陽(yáng)氣不足，氣化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停。因飲為陰邪，得溫始開(kāi)，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)運(yùn)水停，小便通利，陰邪可出，短氣自愈，故條文曰：“當(dāng)從小便去”。由于陽(yáng)虛水停，有偏于脾陽(yáng)不運(yùn)者，臨證尚兼心下支滿、目眩、納差、便溏等治以苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)健脾利水，偏于腎陽(yáng)虛不能化氣行水者，臨證兼風(fēng)寒、四肢逆冷、少腹拒急等，治以腎氣丸化氣行水?！缎牡洹吩疲骸澳I氣丸，養(yǎng)陽(yáng)氣以化陰，雖所主不同，而利小便則一矣?！敝祀乓嘣唬骸安⒅鞫秸?，以痰飲并乎陽(yáng)虛，果其中陽(yáng)虛也，則用苓桂術(shù)甘法；如屬下焦之真陽(yáng)虛也，則宜腎氣丸法，是又當(dāng)以病氣為權(quán)衡矣?！保?］此二人之言，兼為此論述。

3.4 《婦人雜病脈證并治》第十九條

“問(wèn)曰:婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了決，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！北緱l指出轉(zhuǎn)胞是以臍下急痛，小便不通為主的疾患。其病機(jī)在于腎虛而膀胱氣化不行，水液內(nèi)留，小便不通，故少腹脹滿急痛而不得溺。水汽不行，濁陰上逆，虛陽(yáng)上擾，故煩熱不得臥而反倚息。病不在胃，故飲食如故。治用腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，腎陽(yáng)充則氣化不行，小便通利，則病自愈。正如趙以德所說(shuō)：“轉(zhuǎn)胞之病為胞居膀胱之室內(nèi)，因下焦氣衰，水濕在中，不得氣化而出，送致鼓急其胞，因轉(zhuǎn)筋不正，了戾其溺系，水即不出，經(jīng)氣遂逆上中于肺，肺所主之榮衛(wèi)，不得入于陰，善積于上，故煩熱不得臥而倚息也。用此補(bǔ)腎則氣化，氣行則水行，水行則邪者降而愈矣?！?/p>

以上四條皆為仲景關(guān)于小便不利而用腎氣丸的論述，由于腎氣虛衰，故寒濕內(nèi)停，而發(fā)為腳氣，小便不利，由于陽(yáng)虛溫煦失職故小腹拘急疼痛，膀胱氣化不利而為虛勞，女子轉(zhuǎn)胞，由于腎主水，而肺宣發(fā)肅降通調(diào)水道，故腎氣虛，運(yùn)水不利而發(fā)為痰飲，雖癥狀表現(xiàn)各不相同，但究其根本都為腎氣虧虛所致。腎主水而司氣化，膀胱氣化也由腎所主，腎氣不足，或腎之陰陽(yáng)不足，氣化無(wú)權(quán)，膀胱氣化失職，或不能溫煦竅道，或不能蒸騰津液，故見(jiàn)小便不利。因此使用八味腎氣丸以補(bǔ)腎氣。

3.5 《消渴小便不利淋病脈證并治》

“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”本條論述了下焦以腎陽(yáng)虛為主的證治。因?yàn)槟I為水火之臟，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)，所以腎陰虛，腎陽(yáng)虛，腎的陰陽(yáng)兩虛均可導(dǎo)致本病。從本條看，“消渴，以飲一斗，”是由于腎陽(yáng)虛不能蒸騰津液上承，故在上表現(xiàn)為消渴飲水，飲入于胃，要通過(guò)肺、脾、腎，三焦的分化，方能化氣行水，小便正常。若腎陽(yáng)虛，不能攝納制約，則小便反多，此屬腎氣虛上，則飲水無(wú)度，下則小便頻數(shù)無(wú)制，治宜腎氣丸補(bǔ)腎溫陽(yáng)，以恢復(fù)蒸騰津液氣化之功，則消渴自可緩解?！夺t(yī)宗金鑒》亦云：“飲水多而小便少者，水消于上，故名上消也；食谷多而大便堅(jiān)者，食消于中，故名中消也；飲水多而小便反多者，水消于下，故名下消也。上中二消屬熱，唯下消寒熱兼之，以腎為水火之臟也。飲一溲一，其中無(wú)熱消耗可知矣。故以腎氣從陰中溫養(yǎng)其陽(yáng)，使腎陽(yáng)攝水則不直驅(qū)下源，腎氣上蒸則能化生津液，何消渴之有鄢？”［5］

此處由于腎氣虛故不能蒸騰水液而上承于肺，使水液留于膀胱，而又由于腎氣虧虛，固攝無(wú)力，使水液外泄，故使小便多，因此使用腎氣丸意在溫補(bǔ)腎氣，一方面使津液得以上承于肺，不至于使水液留于膀胱，另一方面也使膀胱固攝有司，減少小便量。

4 討論

不論是腳氣病、虛勞、痰飲、轉(zhuǎn)胞所致的小便不利，還是男子消渴所致的小便反多，都是由于腎氣虛所致，它們體現(xiàn)了腎主氣化的兩個(gè)方面，一方面為腎氣化不利，膀胱開(kāi)合失司，不能正常的排泄水液，故使小便量少，而另一方面，腎氣不足，其固攝能力受到影響，不能故攝水液，而使小便量多。它們雖然為腎氣化失司的兩個(gè)不同方面，但究其原因皆為腎氣虛，因此都使用腎氣丸于陰中求陽(yáng)，微生腎氣，體現(xiàn)了中醫(yī)獨(dú)有的異病同治的特點(diǎn)

5 八味腎氣丸關(guān)于小便利于不利的隨證應(yīng)用

關(guān)于仲景對(duì)八味腎氣丸的應(yīng)用以及組方含義，筆者前文已經(jīng)有所論述，此處就八味腎氣丸的臨床應(yīng)用補(bǔ)充一點(diǎn)自己的體會(huì)，我們從前文可以得知，腎氣所主小便不利是由于腎氣不足，氣化失司，不能溫煦竅道，而使膀胱開(kāi)合不利，故使小便量少，因此我們?cè)谑褂媚I氣丸的時(shí)候就需要增加薯蕷、桂枝、附子、澤瀉、茯苓，等補(bǔ)氣溫通利水之藥的劑量，使氣化有力，水液得溫而行，增加小便量，因此處肝腎陰虛不甚，故減少干地黃、山茱萸、牡丹皮等滋陰固澀藥物的劑量，以使小便的以外出通暢。消渴所致小便量多，是由于腎氣固攝失司，不能很好地固攝水液，而使水液外泄所造成，同時(shí)消渴伴有一定的肝腎陰虛表現(xiàn)因此減少澤瀉、茯苓、桂枝、附子，等利尿溫陽(yáng)藥的劑量，而增加干地黃，山茱萸，牡丹皮的劑量，以使氣得以固，小便自止。雖然主因皆為腎氣虧虛，但同中有異，因此需要我們?cè)谂R床診斷以及治療當(dāng)中細(xì)細(xì)體會(huì)，審癥求因，辯證論治。

[1] 秦泉.《全本黃帝內(nèi)經(jīng)》[M].北京市，外文出版社，201251-52.

[2] 林佩琴.《類證治裁》[M].北京市，第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008,293—294.

[3] 張景岳.《景岳全書(shū)》[M].北京市，人民衛(wèi)生出版社，2007,1575-1576.

[4] 尤怡.《金匱要略心典》[M].山西省，山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010,26-59.

[5] 吳謙.《醫(yī)宗金鑒》[M].北京市，人民衛(wèi)生出版社，2006，474-475.