朱姝娟 雷俊 劉清

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科22W，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

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高強(qiáng)度聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的圍手術(shù)期護(hù)理

朱姝娟 雷俊 劉清

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科22W，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 高強(qiáng)度聚焦超聲； 圍手術(shù)期護(hù)理

Cesarean scar pregnancy； High intensity focused ultrasound； Peri-operative nursing

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)也稱(chēng)子宮切口妊娠，是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口瘢痕處，是少見(jiàn)的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，占異位妊娠的6.1%[1]。隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，孕卵的不斷長(zhǎng)大，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂，危及生命。CSP一旦確診，需立即終止妊娠，但不可單純盲目清宮。對(duì)于如何治療CSP，防止子宮出血破裂，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范[2]。近年來(lái)，隨著無(wú)創(chuàng)技術(shù)的逐步推廣，高強(qiáng)度聚焦超聲(High-intensity focused ultrasound,HIFU)逐步用于治療CSP，殺胚及阻斷周邊滋養(yǎng)血管。2014年1-5月，我科采用HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療24例CSP患者，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1-5月，我科采用HIFU聯(lián)合宮腔鏡治療CSP患者，24例均為育齡期婦女，年齡22～38歲。剖宮產(chǎn)1次的19例，2次的5例。

1.2 方法

1.2.1 完善HIFU治療前準(zhǔn)備 術(shù)前完善腹部彩色超聲及MRI檢查，進(jìn)行常規(guī)的生化檢查等。

1.2.2 HIFU治療 采用重慶海扶公司JC200型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療設(shè)備進(jìn)行HIFU消融治療。在枸櫞酸芬太尼和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療。HIFU術(shù)后3 d，行宮腔鏡下清宮術(shù)，在B超的引導(dǎo)下，清除宮腔內(nèi)妊娠物。所有的CSP患者均需進(jìn)行初定位，初定位的目的是確定病灶是否適合HIFU治療，在篩選病例時(shí)進(jìn)行。臨床醫(yī)生根據(jù)子宮瘢痕妊娠的位置(通過(guò)定位實(shí)現(xiàn))選擇治療區(qū)域及參數(shù)，建立安全聲通道逐層面治療。

1.3 結(jié)果 HIFU術(shù)后第1天血清HCG均無(wú)明顯變化，行宮腔鏡下清宮術(shù)后，HCG下降出院，電話(huà)隨訪(fǎng)患者，HCG值均恢復(fù)至正常水平。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 HIFU這種新興無(wú)創(chuàng)技術(shù)在我省尚未廣泛開(kāi)展，患者會(huì)因擔(dān)心預(yù)后以及其他的并發(fā)癥而產(chǎn)生焦慮等心理負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬介紹HIFU的原理及優(yōu)點(diǎn)，相比較我院傳統(tǒng)的治療方法-雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞，HIFU治療費(fèi)用較低，治療后可正?；顒?dòng)，并發(fā)癥少。告知患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、可能產(chǎn)生的不適、應(yīng)對(duì)措施及每次治療的費(fèi)用等，以便患者能順利接受治療。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 HIFU需要嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，良好的飲食指導(dǎo)及導(dǎo)瀉劑的使用可以減輕患者多次灌腸的痛苦。HIFU術(shù)前3 d，告知患者半流質(zhì)飲食，術(shù)前2 d番瀉葉30 g導(dǎo)瀉。術(shù)前1 d，告知患者少量流質(zhì)飲食，禁食豆類(lèi)、牛奶等產(chǎn)氣食物，下午口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑，將A劑與B劑同時(shí)加入750 mL 的溫水中，一般使用三盒，要求患者90 min內(nèi)服完。遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，告知患者術(shù)前8 h禁食禁飲。術(shù)晨采用溫開(kāi)水大量不保留灌腸，直至患者排泄物為無(wú)渣黃色清亮的排泄液。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 HIFU術(shù)前晚，常規(guī)準(zhǔn)備下腹部皮膚，范圍從臍平面至下肢上1/3前內(nèi)側(cè)及外陰部，并去除陰毛，兩側(cè)到腋后線(xiàn)。手術(shù)當(dāng)天，用75%乙醇擦下腹部皮膚兩遍脫脂，再用脫氣水擦兩遍后行負(fù)壓吸引器脫脂脫氣。

2.1.4 膀胱功能訓(xùn)練 術(shù)前3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行收縮和放松盆底肌肉鍛煉，加強(qiáng)對(duì)尿道括約肌的訓(xùn)練，防止患者術(shù)后排尿困難及尿潴留的發(fā)生。

2.1.5 導(dǎo)尿管的護(hù)理 術(shù)前留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管球囊內(nèi)只能注生理鹽水，嚴(yán)禁注入氣體，氣體將明顯干擾消融的聲通道。留置導(dǎo)尿管的目的是在定位和治療過(guò)程中控制膀胱內(nèi)的液體量，從而改善聲通道。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 于患者背部貼電極片，監(jiān)測(cè)生命體征。觀(guān)察腹痛及陰道流血情況，注意有無(wú)突發(fā)腹痛、流血、心率增快、血壓下降等，發(fā)生異常，及時(shí)處理。治療過(guò)程中注意觀(guān)察治療部位皮膚，因個(gè)體對(duì)熱的反應(yīng)不一，靶區(qū)焦點(diǎn)的實(shí)時(shí)測(cè)溫尚未實(shí)現(xiàn)，應(yīng)密切觀(guān)察治療部位皮膚，避免灼傷。

2.2.2 體位 術(shù)中患者仍需全程保持俯臥位。治療過(guò)程中，聚焦點(diǎn)處瞬間高溫可導(dǎo)致下腹部脹痛和皮膚發(fā)熱，患者身體上抬或收腹引起聚焦點(diǎn)位置變化，為防止因位置變化而導(dǎo)致其它正常組織受損，需囑患者保持俯臥制動(dòng)體位，同時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估 遵醫(yī)囑靜脈推注枸櫞酸芬太尼及咪達(dá)唑侖時(shí)，要特別注意觀(guān)察患者的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛程度，使患者鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛程度達(dá)到理想狀態(tài)。Ramsay評(píng)分需達(dá)到3～4分[3]，其中，3分指患者清醒，患者能對(duì)指令應(yīng)答，4分指患者睡眠，對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷。鎮(zhèn)痛程度的評(píng)估則采用0～10 cm標(biāo)尺的視覺(jué)模擬評(píng)分法[4]：0表示無(wú)痛，10 cm表示最嚴(yán)重疼痛，讓患者自己評(píng)估疼痛的程度，輕度疼痛<3 cm，疼痛等級(jí)>3 cm或病人主訴疼痛，要求鎮(zhèn)痛應(yīng)及時(shí)處理。

2.2.4 膀胱的充盈度監(jiān)測(cè) 治療前，通過(guò)導(dǎo)尿管膀胱灌注生理鹽水，膀胱充盈度以超生能顯示子宮底部為宜，并在治療過(guò)程中，B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，保持膀胱的充盈狀態(tài)。

2.2.5 出血的監(jiān)測(cè) HIFU治療CSP的機(jī)制是殺胚，阻斷血流。HIFU治療過(guò)程中，需密切觀(guān)察患者有無(wú)陰道出血情況，如發(fā)生大出血，需立即中止治療，并進(jìn)行止血處理，必要時(shí)，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀(guān)察生命體征 患者術(shù)后回病房，使用冰生理鹽水200～300 mL膀胱灌注，保留15～20 min 后放出，繼續(xù)膀胱灌注2～3次，最后一次灌注放出后拔除導(dǎo)尿管；監(jiān)測(cè)生命體征至少2 h，觀(guān)察并記錄24 h陰道流血量及性狀。

2.3.2 體位 HIFU治療后，患者仍需繼續(xù)俯臥2 h，主要是為了防止治療的熱效應(yīng)對(duì)周?chē)窠?jīng)的繼發(fā)損傷。

2.3.3 飲食指導(dǎo) 遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)等。一般情況下，囑患者2 h后可以開(kāi)始流質(zhì)飲食，12 h后半流質(zhì)，24 h后恢復(fù)普食。若患者出現(xiàn)嘔吐、腹痛等不適，可將進(jìn)食時(shí)間相對(duì)延后。

2.3.4 注意觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥 患者一般術(shù)后最常出現(xiàn)的癥狀是下腹部治療區(qū)和骶尾部疼痛，常規(guī)予以吲哚美辛口服止痛即可，一般不需要其他特殊處理，治療后立即對(duì)治療區(qū)域皮膚冰敷，可以減輕疼痛癥狀，如患者難以耐受，可遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物。

2.4 出院指導(dǎo) (1)衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后休息1個(gè)月，避免盆浴，保持外陰清潔，防止感染。注意經(jīng)期衛(wèi)生及性生活衛(wèi)生。(2)復(fù)查：每周回門(mén)診復(fù)查血清HCG變化至正常水平，指導(dǎo)患者如出現(xiàn)突然下腹疼痛、陰道流血量增多等不適，要立即回醫(yī)院門(mén)診復(fù)查。

3 討論

HIFU作為一種新興的無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，相對(duì)于其他治療方法，HIFU創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)較快。在婦科領(lǐng)域，HIFU已應(yīng)用于子宮肌瘤及子宮腺肌病的治療中，多數(shù)病例也取得了良好的效果[5]。醫(yī)療和護(hù)理的密切配合，有望使HIFU成為一種全新的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療技術(shù)。

HIFU技術(shù)通過(guò)熱效應(yīng)達(dá)到治療目的，治療時(shí)間長(zhǎng)，溫度隨輻射時(shí)間延長(zhǎng)而升高，高熱可對(duì)子宮周?chē)M織、血管和神經(jīng)造成損傷。因此，在治療前后，護(hù)理人員應(yīng)密切觀(guān)察患者治療中及治療后的病情變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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[3] 馮潔惠,徐建寧,方強(qiáng)，等.醫(yī)護(hù)合作策略在ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜安全管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(1):44-48.

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朱姝娟(1986-)，女，河南，碩士，主管護(hù)師，從事婦科臨床護(hù)理工作

劉清，E-mail:wawazsj@126.com

R473.71,R719.8

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1002-6975(2015)14-1342-02

2015-04-15)