胡建利 周紅娣 葉琰玲 郎劍芳 宋萍

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，浙江 寧波 315020)

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經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后嚴(yán)重出血的觀察與護(hù)理

胡建利 周紅娣 葉琰玲 郎劍芳 宋萍

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，浙江 寧波 315020)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 出血； 觀察； 護(hù)理

Percutaneous nephrolithotomy surgery； Bleeding； Observation； Nursing

我院于2010年1月-2012年12月行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療上尿路結(jié)石患者共109例，其中有13例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血。做到早期發(fā)現(xiàn)出血癥狀，及時給予有效治療護(hù)理，是保證患者安全的關(guān)鍵。現(xiàn)將13例患者的觀察與護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共13例，男9例，女4例，年齡32～63歲，平均(43±3.6)歲。13例患者術(shù)前凝血功能、血常規(guī)、腎功能正常，均無口服抗凝血類藥物。術(shù)前經(jīng)B超、CT、KUB加IVP檢查明確診斷為上尿路結(jié)石，其中多發(fā)結(jié)石5例，鑄型結(jié)石2例。在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下，C臂機(jī)引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

1.2 結(jié)果 患者術(shù)后返回病房時生命體征平穩(wěn)，尿色和腎造瘺管引流液顏色淡紅。術(shù)后并發(fā)出血時間不一，最早1例術(shù)后14 h發(fā)生，在無明顯誘因下腎造瘺管開始有大量鮮紅色液體流出，留置導(dǎo)尿管可見明顯血塊，最遲1例術(shù)后第12天發(fā)生，腎造瘺管已拔除，患者出院回家，出現(xiàn)大量血尿，來醫(yī)院時血壓下降為11.3/8.4 kPa(85/63 mmHg)。1例患者行腎動脈栓塞術(shù)，12例患者使用止血劑、輸血、擴(kuò)容等對癥治療，13例患者均治愈出院。

2 觀察與護(hù)理

2.1 腎造瘺管、尿管的觀察和護(hù)理

2.1.1 腎造瘺管、尿管的觀察 本組患者術(shù)后均留置腎造瘺管及尿管，4例患者在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)腎造瘺管有大量血性液體流出；2例患者拔腎造瘺管后隨即出血，從腎造瘺處置入14號導(dǎo)尿管，用氣囊壓迫止血；1例解大便時腹壓上升后造成出血。據(jù)觀察，出血初期患者無自覺癥狀，腎造瘺管引流液顏色變紅為首發(fā)癥狀，除腎造瘺管有大量鮮紅色血性液體流出，尿管內(nèi)見血性尿液，并見凝血塊。腎包膜下巨大血腫患者引流管無出血癥狀。

2.1.2 腎造瘺管、尿管的護(hù)理 由于出血時間無法預(yù)計，出血前亦無明顯癥狀，因此，在術(shù)后宣教中，一定要對患者進(jìn)行出血癥狀的宣教。我科把正常腎造瘺管引流液顏色和出血時的顏色拍成圖片，供患者閱讀，提高患者自我觀察的能力，以便及時發(fā)現(xiàn)出血癥狀，及時處理。術(shù)后引流管要妥善固定，避免牽拉引起出血。

2.2 疼痛的觀察及護(hù)理

2.2.1 疼痛的觀察 腎包膜下出血，造成腎包膜張力增加，患者疼痛明顯。本組2例腎包膜下出血患者根據(jù)數(shù)字疼痛量表評分為9～10分，需要用杜冷丁止痛治療。患者主訴疲乏，四肢無力。查體：精神疲軟，臉色蒼白，腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管尿液呈淡紅色，顏色鮮，生命體征平穩(wěn)。行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎周巨大血腫。經(jīng)皮腎鏡患者出現(xiàn)出血時，夾閉腎造瘺管，提高腎盂內(nèi)壓力，起到壓迫止血的作用[1]。當(dāng)血凝塊堵塞輸尿管引起雙J管引流不暢時，同樣引起劇烈疼痛，引流通暢后，疼痛緩解。2例患者出血癥狀好轉(zhuǎn)后，膀胱內(nèi)有大量血塊，引起膀胱痙攣疼痛難忍，在膀胱鏡下行血塊清除術(shù)后癥狀緩解。在出血嚴(yán)重時，可行生理鹽水膀胱內(nèi)持續(xù)沖洗，防止血塊凝結(jié)在膀胱內(nèi)，避免患者疼痛。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 保持引流管通暢，避免因堵管引起的疼痛。一旦腎造瘺管堵塞，不主張壓力沖洗擠壓管腔，避免使腎盂內(nèi)壓力驟然升高，增加出血。小血塊堵塞腎造瘺管，主張通過低壓沖洗和低壓擠壓保持引流通暢。腎包膜下巨大血腫的患者需絕對臥床休息，保持大便通暢，避免使用腹壓，突然疼痛加劇時，注意腎包膜破裂引起大出血。

2.3 高風(fēng)險患者的觀察和護(hù)理 患者手術(shù)返回病房后，病房護(hù)士要和麻醉醫(yī)師做好交接，查閱麻醉單中記錄的術(shù)中輸液輸血量、術(shù)中出血量、使用止血劑的情況，向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況，評估患者出血風(fēng)險，對合并高血壓、腎功能不全、孤立腎、糖尿病患者、感染性結(jié)石患者[2]、活動后引流液顏色明顯變深紅患者、有過一次出血癥狀患者、術(shù)中出血明顯，回病房時已夾閉腎造瘺管患者，術(shù)中已輸過血的患者都應(yīng)列為術(shù)后出血高風(fēng)險患者。本組出血患者中合并高血壓2例，合并糖尿病1例。護(hù)士在病情觀察過程中要做到心中有數(shù)，對上述出血高?；颊咝杓訌?qiáng)巡視，嚴(yán)格交班，不僅對引流液的顏色、流速動態(tài)進(jìn)行觀察，對心電監(jiān)護(hù)中心率、血壓變化要密切監(jiān)測，還要注意患者精神有無疲軟，臉色有無蒼白，并注意血色素、紅細(xì)胞壓積有無持續(xù)下降。一旦發(fā)現(xiàn)以下情況要警惕嚴(yán)重出血的發(fā)生：(1)術(shù)后腎造瘺管引流液為鮮紅色且進(jìn)行性加深，或反復(fù)堵塞腎造瘺管。(2)堵塞或夾閉腎造瘺管后出現(xiàn)患側(cè)腰部劇烈疼痛。(3)術(shù)后膀胱內(nèi)有大量血凝塊形成。(4)拔除腎造瘺管后瘺口大量滲血。(5)心電監(jiān)護(hù)顯示心率加快，超過120次/min，血壓呈持續(xù)下降或加快輸液后血壓上升隨即又下跌[3]。若出現(xiàn)上述情況，要立即通知主管醫(yī)生，做好大出血的搶救準(zhǔn)備。

3 小結(jié)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血風(fēng)險大，不及時處理，患者很快進(jìn)入失血性休克狀態(tài)。護(hù)理過程中要觀察腎造瘺管、留置導(dǎo)尿管顏色及時發(fā)現(xiàn)顯性出血。注意傾聽患者主訴，觀察疼痛情況，警惕腎包膜下出血。對出血高風(fēng)險時段和高?；颊邞?yīng)嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)出血癥狀，及時處理，保證患者安全。

[1] 曹水原，曾隆桂，陳振業(yè).微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血原因分析及防治方法[J].吉林醫(yī)學(xué),2014，35(13)：2895-2896.

[2] 楊貞，劉剛，蒙有軒，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009,24(10):925-926.

[3] 劉永達(dá)，袁堅，李遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血的處理[J].中國醫(yī)師雜志，2006,4(8):479-481.

胡建利(1973-)，女，浙江寧波，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任，從事泌尿外科護(hù)理和護(hù)理管理

周紅娣，E-mail:nbsyzhd@hotmail.com

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1002-6975(2015)14-1340-02

2015-05-10)