劉梅春，趙愛華，尹石華

（東營市勝利醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 257055）

肺結(jié)核合并感染患者3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用

劉梅春，趙愛華，尹石華

（東營市勝利醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 257055）

目的探討肺結(jié)核合并細(xì)菌、真菌感染患者血漿內(nèi)毒素、降鈣素原（PCT）及（1，3）－β－D葡聚糖（BG）水平檢測的臨床意義。方法回顧性分析該院2013年3月至2013年12月結(jié)核病防治所收治的肺結(jié)核確診病例240例臨床資料，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果將患者分為革蘭陰性（G－）菌生長組39例、革蘭陽性（G＋）菌（包括真菌）生長組45例、無菌生長組156例，另選該院健康體檢中心體檢健康者48例納入健康對照組。比較各組患者的血漿內(nèi)毒素、PCT及BG水平變化。結(jié)果G－菌生長組內(nèi)毒素水平為（0.682±0.418）EU/mL、PCT水平為（2.93±0.87）μg/L，明顯高于G＋菌（包括真菌）生長組的（0.063±0.034）EU/mL及（0.85±0.52）μg/L，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。G－菌生長組內(nèi)毒素、PCT水平明顯高于無菌生長組（P＜0.05）。健康對照組與無菌生長組內(nèi)毒素、PCT、BG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論血漿內(nèi)毒素、PCT及BG水平檢測具有快速、敏感的特點(diǎn)，聯(lián)合檢測有助于快速判斷肺結(jié)核患者是否合并G－菌、真菌感染，對指導(dǎo)臨床合理用藥、及時(shí)對癥治療具有重要意義。

肺結(jié)核； 內(nèi)毒素； 降鈣素原； （1，3）－β－D葡聚糖

肺結(jié)核患者肺組織及支氣管結(jié)構(gòu)常有不同程度的破壞，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)防御功能降低，加上營養(yǎng)狀況差，免疫功能低下，感染機(jī)會(huì)增加，其中較常見的是革蘭陰性（G－）菌和真菌的感染。內(nèi)毒素是G－菌細(xì)胞壁上的脂多糖成分，在細(xì)菌死亡后裂解出來，進(jìn)入血液循環(huán)，激活多種炎性細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，從而造成全身炎性反應(yīng)甚至危急性疾病［1－3］。降鈣素原（PCT）是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，是由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，其相對分子質(zhì)量為13×103，健康人血清中水平極低，細(xì)菌感染2～3h即可升高，因此具有早期診斷價(jià)值。（1，3）－β－D葡聚糖（BG）是除接合菌和隱球菌外的大多數(shù)真菌細(xì)胞壁的重要組成成分，細(xì)菌、病毒、人體細(xì)胞均無此成分。當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，經(jīng)中性粒細(xì)胞及吞噬細(xì)胞的吞噬、消化處理后，BG可從細(xì)胞壁釋放入血液及其他體液中，致使BG水平異常增高。本文通過對肺結(jié)核患者感染G－菌、真菌時(shí)內(nèi)毒素、PCT及BG的水平檢測與分析，探討其在肺結(jié)核患者早期感染中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2013年12月本院結(jié)核病防治所收治的肺結(jié)核確診病例240例。其中男164例，女76例；年齡21～79歲，平均（60.4±18.9）歲；病程1周至2個(gè)月，平均（19.3±13.4）d；所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者痰液及血液培養(yǎng)結(jié)果分為G－菌生長組、革蘭陽性（G＋）菌（包括真菌）生長組、無菌生長組。其中G－菌生長組39例，男25例，女14例，平均（64.21±19.47）歲；G＋菌生長組45例，男29例，女16例，平均（62.53±21.15）歲；無菌生長組156例，男110例，女46例，平均（51.38±18.67）歲。同期選擇本院健康體檢中心體檢健康者48例納入健康對照組，其中男28例，女20例，年齡28～75歲；均排除患有心、肝、腎慢性疾病及近期有感染或接受過手術(shù)者。4組被試間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 儀器與試劑 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定卡片及VITEK32全自動(dòng)微生物分析儀由法國梅里埃公司提供；內(nèi)毒素、BG檢測采用的BET－24A型等光度法檢測儀及內(nèi)毒素、BG配套試劑盒均由湛江博康海洋生物有限公司提供；PCT檢測采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)，儀器為E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀，所用試劑由德國羅氏診斷有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌分離與培養(yǎng) 常規(guī)方法分離培養(yǎng)細(xì)菌，所有患者痰液標(biāo)本及血液標(biāo)本收集后立即接種，按常規(guī)方法分離培養(yǎng)細(xì)菌，獲得純培養(yǎng)后鑒定。

1.3.2 檢測方法 內(nèi)毒素、BG檢測采用動(dòng)態(tài)濁度法，所有患者均抽取靜脈血3～4mL，分別加入含有體液處理劑1號（氯化鈉、Tris、Hcl溶液）1mL的內(nèi)毒素、真菌試管內(nèi)各1mL，混勻后以3 200r/min離心5min，分離血漿，用于內(nèi)毒素、BG的水平測定；剩余血注入自凝管中，分離血清，用于PCT測定，PCT檢測采用電化學(xué)發(fā)光免疫法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 痰液培養(yǎng)陽性標(biāo)本76例，陽性率為31.7%；血液培養(yǎng)陽性標(biāo)本52例，陽性率21.7%，兩種標(biāo)本培養(yǎng)陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 肺結(jié)核患者3項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果比較 G－菌生長組內(nèi)毒素、PCT水平高于G＋菌生長組和無菌生長組，而BG低于G＋菌生長組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。G－、G＋菌生長組PCT水平高于無菌生長組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。健康對照組與無菌生長組內(nèi)毒素、PCT、BG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 肺結(jié)核患者3項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果比較（）

＊：與G＋菌生長組比較，P＜0.05；△：與無菌生長組比較，P＜0.05；#：與健康對照組比較，P＜0.05。

組別 n內(nèi)毒素（EU/mL） PCT（μg/L） BG（pg/mL）健康對照組156 0.058±0.029 0.390±0.260 61.500±49.500 48 0.045±0.031 0.320±0.280 45.300±38.500 G－菌生長組39 0.682±0.418＊△#2.930±0.870＊△#72.640±40.210＊#G＋菌生長組45 0.063±0.034△#0.850±0.520△#589.200±361.800#無菌生長組

2.3 真菌培養(yǎng)與血漿BG檢測陽性率比較 168例進(jìn)行真菌培養(yǎng)患者同時(shí)進(jìn)行血漿BG檢測，真菌培養(yǎng)陽性率48.21%（81/168），血漿BG陽性率58.93%（99/168），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，是國內(nèi)重點(diǎn)控制的疾病之一，可累及全身多個(gè)器官［4－5］，是一種慢性消耗性疾病。免疫功能低下、病情較重的肺結(jié)核患者，往往由于肺部結(jié)核病變廣泛，存在壞死、干酪樣物質(zhì)和空洞，使局部抵抗力降低，易合并細(xì)菌和真菌等其他病原體感染，其中以G－菌和真菌較為常見。同時(shí)由于目前抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致臨床細(xì)菌和真菌培養(yǎng)的陽性率較低，而且培養(yǎng)時(shí)間長、定量困難，因此需要加強(qiáng)對各種感染的預(yù)防和早期快速診斷。

細(xì)菌內(nèi)毒素是由多糖、脂質(zhì)及蛋白3部分組成的復(fù)合體，是G－菌細(xì)胞壁上的特有結(jié)構(gòu)，細(xì)菌在生活狀態(tài)不釋放出來，只有當(dāng)細(xì)菌死亡自溶或黏附在其他細(xì)胞時(shí)才表現(xiàn)其毒性，小劑量內(nèi)毒素進(jìn)入血液后，不出現(xiàn)癥狀。但若機(jī)體抵抗力降低、嚴(yán)重感染未得到及時(shí)控制時(shí)，可使大量內(nèi)毒素積聚于血液中，超過機(jī)體自衛(wèi)系統(tǒng)的清除能力，則可激活體內(nèi)多種炎性細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征?？菇Y(jié)核治療后，菌體死亡釋放出的菌體蛋白、脂質(zhì)、糖類、類脂具有與內(nèi)毒素相似的生物活性，成為炎性反應(yīng)和免疫系統(tǒng)的強(qiáng)力誘導(dǎo)劑。肺結(jié)核患者如果并發(fā)G－菌感染，死后的結(jié)核分枝桿菌游離成分與內(nèi)毒素相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，加速機(jī)體抵抗力和細(xì)胞免疫功能的下降，增加治療難度。本研究發(fā)現(xiàn)，G－菌生長組內(nèi)毒素水平明顯高于G＋生長組和無菌生長組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其敏感度和特異度均高于細(xì)菌培養(yǎng)。因此，內(nèi)毒素可作為衡量G－菌感染病情和預(yù)后判斷的參考指標(biāo)。

PCT是由116個(gè)氨基酸組成的多肽，是降鈣素的前體物質(zhì)。正常情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，并全部酶解為降鈣素和其他片段，幾乎不釋放入血。肺結(jié)核合并細(xì)菌感染后，在內(nèi)毒素和炎性細(xì)胞因子作用下，PCT明顯增加，加上PCT酶解為降鈣素受抑制，血清PCT明顯升高。細(xì)菌內(nèi)毒素和炎性細(xì)胞因子均可誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生［6］，并與感染的嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后密切相關(guān)，說明血清PCT可能成為早期鑒別細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)［7］。本研究結(jié)果顯示，G－菌生長組和G＋菌生長組PCT結(jié)果均高于無菌生長組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但與病原菌類型無關(guān)，這可能與PCT誘導(dǎo)因素的多樣性有關(guān)。而內(nèi)毒素和PCT指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用有助于鑒別肺結(jié)核并發(fā)感染的病原，彌補(bǔ)PCT的不足。

肺結(jié)核的滲出、增生、干酪、空洞病變不同程度地?fù)p傷了肺組織結(jié)構(gòu)的完整性，給真菌定植、生長提供了有利環(huán)境；肺結(jié)核患者常并發(fā)普通細(xì)菌感染，臨床常用2種以上抗菌藥物治療，且應(yīng)用時(shí)間長，易導(dǎo)致菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致二重感染。侵襲性真菌感染（IFI）的診斷主要依賴于真菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查。培養(yǎng)的缺點(diǎn)是等待結(jié)果時(shí)間較長，而組織病理學(xué)檢查和深部組織培養(yǎng)通常由于其有創(chuàng)傷性，臨床取材不易［8］。血清學(xué)檢測是近年來發(fā)展較快的IFI早期檢測方法之一。當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，經(jīng)中性粒細(xì)胞及吞噬細(xì)胞的吞噬、消化后，BG可從細(xì)胞壁釋放進(jìn)入血液及其他體液中，在血液及無菌體液中檢測出BG即可認(rèn)為存在真菌感染。Senn等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在感染早期BG就能被檢測出，在確診和高度可疑IFI的患者中BG檢測可先于臨床診斷2～32d，平均10d。本研究進(jìn)一步探索發(fā)現(xiàn)，BG水平升高患者早于傳統(tǒng)真菌培養(yǎng)及病理學(xué)檢查1～10d，且BG檢測法陽性率為58.93%，高于真菌培養(yǎng)法的48.21%，提示BG測定有一定的早期輔助診斷價(jià)值。當(dāng)檢測到標(biāo)本中BG水平較高時(shí)，即刻結(jié)合臨床予以系統(tǒng)治療，可取得最佳治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，內(nèi)毒素、PCT及BG檢測均不受體內(nèi)細(xì)菌存活、抗菌藥物水平的影響。聯(lián)合檢測肺結(jié)核患者體內(nèi)內(nèi)毒素、PCT及BG水平，對鑒別診斷肺結(jié)核患者是否并發(fā)G－菌、真菌感染［10］具有重要參考價(jià)值，有利于指導(dǎo)臨床用藥及預(yù)后判斷。

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Clinical application of combined detection of three indicators in pulmonary tuberculosis patients accompanied with infection

Liu Meichun，Zhao Aihua，Yin Shihua
（Department of Clinical Laboratory，Shengli Hospital of Shengli Oil Field，Dongying，Shandong257055，China）

ObjectiveTo explore the clinical significance of the three indicators combined detection that plasma endotoxin，procalcitonin（PCT）and（1，3）－β－D－glucan（BG）in pulmonary tuberculosis patients complicated with bacterial，fungal infection.MethodsRetrospective investigation was conducted in 240pulmonary tuberculosis patients，who were divided into gram negative bacteria（G－）group（39cases），gram positive bacteria（G＋）group（45cases）including fungal，germ－free group（156cases）.Other 45healthy people were selected into control group.The levels of plasma endotoxin，PCT and BG in the four groups were compared.ResultsThe levels of plasma endotoxin（0.682±0.418）EU/mL，PCT（2.93±0.87）μg/L in the G－group were significant higher than those of the G＋group（0.063±0.034）EU/mL，（0.85±0.52）μg/L，the difference was significant（P＜0.05）.The levels of the plasma endotoxin，PCT in the G－group were higher than those of the germ－free group.The levels of plasma endotoxin，PCT and BG in the control group had no significant difference with those of the germ－free group.ConclusionThe combined detection of plasma endotoxin，PCT and BG have some clinical value on the early diagnosis of the patients with pulmonary tuberculosis complicated with G－fungal infection for the advantages of fast and sensitiveness.

pulmonary tuberculosis； endotoxin； procalcitionin； （1－3）－β－D－glucan

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.03.027

A

1673－4130（2015）03－0350－03

2014－12－11）

劉梅春，女，主管檢驗(yàn)師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)的研究。