胡博　舒霞

張保春教授“從肝論治”中醫(yī)雜病經(jīng)驗拾萃

胡博舒霞

【摘要】本文介紹了張保春教授從肝入手治療咳嗽、白澀癥、血精、不寐等疾病的臨床經(jīng)驗。中醫(yī)素來注重肝的功能，認為肝臟疏泄不利，則臟腑氣機不暢，易導(dǎo)致生理功能紊亂，進而發(fā)展為各種疾病。因此，張教授從肝著手，準(zhǔn)確把握“肝之功能失?！边@一基本病機，以中醫(yī)異病同治理論為指導(dǎo)治療各種疑難雜病，拓展了中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實踐的結(jié)合思路。

【關(guān)鍵詞】從肝論治；咳嗽；白澀??；血精；不寐

基金課題：北京市朝陽區(qū)中醫(yī)藥專家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工程

作者單位：100107 北京市朝陽區(qū)奧運村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科

張保春教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作30年，是中華中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生康復(fù)專業(yè)委員會秘書長，北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師。曾師從國家級名老中醫(yī)劉燕池教授、中醫(yī)消化內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人田德祿教授，現(xiàn)為北京市朝陽區(qū)中醫(yī)藥專家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工程指導(dǎo)老師，其從肝論治中醫(yī)雜病的診療思想、處方特點豐富了中醫(yī)臨床的治療思路，值得學(xué)習(xí)研究。筆者師承期間觀其從肝著手，秉異病同治之理，處方靈活多變、效果顯著。現(xiàn)簡述其要，以饗同道。

1驗案舉例

1.1咳嗽

患者，女，75歲。主訴：反復(fù)咽癢伴咳嗽2年。現(xiàn)病史：患者2年來每逢外感后均出現(xiàn)久咳數(shù)月，咽癢，干咳為主，時有飲水咳嗆，夜間加重。每逢發(fā)作徹夜難以入睡，不能平臥。平日胸脅滿悶，聲音嘶啞，大便溏，日一行，小便清長。曾就診北京多家三級醫(yī)院予小青龍湯、止嗽散、喉科六味湯等方加減治療，初服均見效，一周后病情如故?？滔拢嚎人裕瑒×已拾W頻作，咯少量泡沫樣清稀痰，頭暈而脹，兩脅滿，夜間咳醒2～3次，納少，寐差，二便調(diào)。X線平片示：雙肺紋理增粗。聽診：雙肺呼吸音粗，右下肺可及少許濕羅音。舌暗紅，苔黃膩，脈細弦，尺滑。既往抑郁癥病史5年，慢性阻塞性肺病病史2年?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：(1)慢性支氣管炎；(2)慢性阻塞性肺病。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為肝郁濕阻，肺失清肅。治則：疏肝健脾，宣肺化濕。處方：柴胡疏肝散合半夏白術(shù)天麻湯加減。柴胡8 g、陳皮10 g、川芎10 g、白芍15 g、香附10 g、炒枳殼10 g、浙貝母12 g、黃芩10 g、山豆根6 g、麥冬12 g、玉蝴蝶3 g、蘇梗10 g、桔梗10 g、法半夏9 g、炒白術(shù)15 g、天麻10 g、葛根15 g、炙元胡10 g、蔓荊子炭10 g、白芷10 g、茯苓15 g、生甘草12 g，自備姜三片、棗三枚。7劑，水煎服，每天1劑。

二診：患者頭暈頭痛幾不作，未再訴咳吐泡沫樣痰。咽干癢，咳嗽發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，夜間咳醒1次。舌暗紅，苔白，脈弦滑。前方去半夏、炒白術(shù)、天麻、葛根、炙元胡、蔓荊子炭、白芷，予僵蠶10 g、蟬蛻6 g、姜黃6 g、五味子6 g、繼服7劑后咳嗽基本痊愈，予加味桔梗湯(桔梗5 g、玄參3 g、五味子3 g、麥冬5 g、生甘草5 g)代茶飲善后。

按肝木，肺金一左一右，升降有序則氣機和?；颊吒惺芎?，日久不解，又因情志不遂致肝氣郁結(jié)，郁久而化熱，肝升太過而肺失肅降，發(fā)為咳嗽。故見：咽癢，咳嗽，兩脅脹滿，每于情志變化時加重，苔黃?；颊吣晔乱迅咝袆硬槐悖^部昏蒙，頭痛，痰多苔膩則為痰濕內(nèi)停，上擾清竅所致。初診歸為肝咳(風(fēng)咳)，以柴胡疏肝散為主方合并半夏白術(shù)天麻湯加減，求疏肝解郁、健脾化痰之效。方中柴胡疏肝散為四逆散去枳實，加陳皮、枳殼、川芎、香附，增強疏肝行氣、止痛活血之功；半夏白術(shù)天麻湯為氣虛痰厥的專方，擅長補脾胃，化痰濕，治二者相合標(biāo)本兼治。配合桔梗、蘇梗旨在疏理肝肺氣機，恢復(fù)肝肺正常升降。黃芩、山豆根、玉蝴蝶疏風(fēng)止癢，解毒利咽。葛根、元胡、蔓荊子炭、白芷相合使得清陽升，頭目利，痛自止。方證相宜故二診時頭暈頭痛不作，咳嗽減輕顯著。調(diào)方去眩暈、頭痛相關(guān)藥物予升降散加減，旨在恢復(fù)肝肺失常之升降。國內(nèi)學(xué)者魯恒心[1]曾用升降散加味治療肝咳，觀察36例患者中，治愈18例，有效率為92.11%。

1.2白澀癥

患者，女，67歲。主訴：雙目干澀不適半年?，F(xiàn)病史：患者近半年反復(fù)出現(xiàn)雙目干澀，時有微熱瘙癢。先后就診于北京同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院診斷為干燥綜合征、干眼癥。予玻璃酸鈉滴眼液、左氧氟沙星滴眼液等均不能緩解癥狀。現(xiàn)癥見：雙目干澀，畏光，瘙癢，久視后流淚伴有結(jié)膜充血?？谏喔稍镳つ仯诧?，得飲后渴不減。伴有頭暈乏力，入睡困難，多夢易早醒。納少，大便溏，日1～2行。舌紅，苔燥膩少津，脈細弦滑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：白澀癥。辨證為：肝脾不和，氣滯血瘀。治療原則：舒肝健脾，養(yǎng)血活血。處方：逍遙散合桃紅四物湯加減。炒桃仁10 g、紅花10 g、熟地黃15 g、白芍15 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、茯苓15 g、醋柴胡8 g、炒枳殼10 g、香附10 g、炒白術(shù)15 g、黨參15 g、桔梗10 g、天花粉20 g、大棗10 g、炙甘草10 g。7劑，水煎服，每天1劑。

二診時患者未再訴頭暈、口黏。雙目干澀、口渴、乏力較前減輕，前方去炒白術(shù)，黨參，桔梗加夏枯草15 g、桑葉6 g、菊花10 g。繼服14劑后未再就診，隨訪患者訴目澀已不明顯。

按《素問》曰“東方青色，人通于肝，開竅于目，藏精于肝”；《素問·五臟生成篇》亦云“肝受血而能視”。指出雙目為肝與外界溝通之道；肝中精氣上呈于目，目得滋養(yǎng)而能視?！拔迮K化液，……肝為淚”強調(diào)了淚液對雙目的濡養(yǎng)保護作用。上述經(jīng)文從理論層面論述了從肝治療目系疾病的可行性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為干燥綜合征、干眼癥中雙目干澀癥狀可能與免疫系統(tǒng)、慢性炎癥、局部微循病變有關(guān)。金翔等[2]通過觀察動物模型耳微循環(huán)血流量，血流速，管徑等指標(biāo)，證實了桃紅四物湯具有顯著增加模型動物微循環(huán)血流量的作用。選方中桃紅四物湯是養(yǎng)血活血的代表方劑，瘀血祛、新血生、氣機暢是該方的立方特色。逍遙散一方功效為疏肝健脾，旨在使氣血生化得源。張教授在治療目系疾病中注重肝氣的作用，他認為血液，津液的運行都離不開氣的推動作用，逍遙散中方藥養(yǎng)血健脾之效卓越，疏肝行氣之力不足，因此在原方基礎(chǔ)上配香附、炒枳殼，配合桃紅四物湯中川芎增強本方行氣之功。兩方合用使得肝血得養(yǎng)，脾濕自化。二診調(diào)方后予夏枯草，桑葉，菊花旨在疏風(fēng)清熱，清肝明目，除血虛日久化生之燥熱。夏枯草一味現(xiàn)代藥理研究較多，薛明等[3]研究證實夏枯草不但能抑制炎癥反應(yīng)，對特異性免疫機能也有相當(dāng)強的抑制作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于頭面部疾病的治療。

1.3血精

患者，男，67歲。主訴：粉紅色精液伴會陰部墜脹半年。現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)行房血精，自覺會陰部墜痛，晨起重，與情緒關(guān)系不密切，活動后減輕。就診于某三甲醫(yī)院經(jīng)B型超聲診斷為慢性精囊炎，經(jīng)抗炎治療后疼痛減輕，墜脹感越發(fā)明顯。后就診于筆者，先后以清熱、益氣，活血之法投方數(shù)十劑，效不佳?？滔拢簳幉繅嬅洉r作，行房可見鐵銹色精液，次日晨起會陰部墜脹加重，自覺口苦而黏。納眠可，溲黃，便溏。舌暗淡，苔薄黃，脈細弦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：慢性精囊炎。中醫(yī)診斷：血精。辨證為:氣滯絡(luò)瘀。處方：柴胡舒肝散加減。柴胡8 g、炒枳殼10 g、川芎10 g、川楝子6 g、小薊10 g、三七粉3 g、懷牛膝15 g、炒白術(shù)15 g、黃芩10 g、茯苓15 g、黃柏10 g、伸筋草15 g、棕櫚炭10 g、全蝎6 g、茜草10 g、車前草15 g、萹蓄15 g、香附10 g、生甘草6 g。7劑，水煎服，每天1劑。7劑會陰部墜脹不顯，同房精色如常，14劑而愈。

按肝脈，過陰器，抵少腹，與宗筋密切相關(guān)。肝之疏泄失常，則氣機逆亂，發(fā)于會陰則墜脹，拘急。張教授治療本病強調(diào)從肝著手，梳理氣機的同時，當(dāng)注重祛邪(本案為濕熱)[4]，不可一味收澀，防止閉門留寇。祛邪之法可有清熱、利濕、通絡(luò)、導(dǎo)滯、祛瘀等。選方柴胡舒肝散是疏肝理氣、行氣活血的代表方劑，據(jù)其口苦而黏，溲黃，便溏、苔黃、脈弦之象辨為濕熱，投以黃芩、黃柏、川楝子、車前草、萹蓄之品清利濕熱。予三七粉、全蝎、茜草、棕炭通絡(luò)散瘀，活血止血；伸筋草緩解痙攣，懷牛膝引藥下行，直達病所，使得藥到病除。

1.4不寐

患者，女，64歲。主訴：反復(fù)入睡困難20余年?，F(xiàn)病史：患者近20年反復(fù)出現(xiàn)入睡困難，每晚無困意；亦或入睡輕淺，多夢易早醒。近10年需服用安眠藥物方可入睡，每日睡眠約4小時，常半夜自醒，痛苦不堪。平素口中黏滯干苦，煩躁易怒，肢困神疲，頭暈昏蒙，善太息，納食不香，脘腹痞滿，大便長期溏薄。舌暗紅，苔黃而膩，脈弦滑。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：(1)失眠；(2)抑郁癥。中醫(yī)診斷：不寐。辨證為：肝郁痰結(jié)，擾亂心神。治療原則：疏肝祛痰，健脾安神。處方：柴芩溫膽湯加減。醋柴胡8 g、黃芩10 g、清半夏9 g、茯苓15 g、淡竹茹10 g、炒枳實10 g、陳皮10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、首烏藤15 g、制遠志6 g、炒酸棗仁20 g、龍膽草4 g、燈芯草2 g、炙甘草10 g，自備姜三片，大棗五枚，7劑，水煎服，每天1劑，分服。囑咐患者服湯劑期間盡量不用安眠藥物。

二診患者晚間開始有困意，1小時左右方可入睡，每晚睡眠時間約6小時，心煩，頭暈、乏力，口中粘苦感減輕。納食不香，便溏無改善。前方去龍膽草，燈心草加山藥10 g、炒白扁豆10 g、生薏苡仁30 g、焦山楂15 g、焦麥芽15 g。

三診時患者精神明顯好轉(zhuǎn)，自述二診后未服用艾司唑侖，每晚11點前可入睡，雖偶有自醒，但可繼續(xù)入睡，每晚睡眠能維持在6小時以上。食欲恢復(fù)，口中清爽，軟條便。繼予14劑湯劑后患者病情基本平穩(wěn)，偶有病情反復(fù)，多能調(diào)整作息而愈。

按隨著生活壓力的不斷增大，頑固性失眠已經(jīng)成為困擾現(xiàn)代城市居民的一大頑癥，越來越多的人背負了沉重心理、精神負擔(dān)，因肝之疏泄失常而發(fā)生的失眠越發(fā)常見。中醫(yī)對“神”和“魂”的認識反應(yīng)了“心”與“肝”的關(guān)系。心主神明，主導(dǎo)睡眠；而魂為神之變，發(fā)于心受于肝，心神以肝為居所，肝血為依托?！镀諠臼路健吩唬骸捌饺烁尾皇苄埃逝P則魂歸于肝，神靜而寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚又離體也?！被颊咂剿?zé)┰暌着?，久則肝郁氣結(jié)，伐脾化熱而生痰熱，故病見口苦，口黏，頭暈神疲，大便溏瀉。痰濁擾動心神而發(fā)為不寐。故選方是張教授從肝著手，秉承仲景治療肝經(jīng)疾病心得“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，選用柴芩溫膽湯。方中柴胡疏肝解郁，調(diào)達肝木；黃芩清瀉肝郁日久化生之熱，清半夏燥濕化痰，和胃健脾；竹茹、枳實下氣、和胃、除煩；茯苓、陳皮、大棗健脾理氣。初診時因患者多夢，予龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；炒酸棗仁、首烏藤、遠志合用，滋養(yǎng)為肝火耗傷之陰津。二診患者肝膽郁熱得除，脾胃功能尚未恢復(fù)，故加用山楂、麥芽、山藥、白扁豆健脾開胃，使得脾胃之氣得升，濕濁自除，進而脘腹痞滿得消，頭目清利，大便成形。現(xiàn)代醫(yī)家也有許多從肝出發(fā)治療失眠的方法，如張?zhí)煳闹魅吾t(yī)師認為肝臟功能失調(diào)為失眠的根本原因，氣滯血瘀、陰虛陽亢證型為共性特點。主張疏肝為主佐以清熱，滋陰，化痰之品[5]。國內(nèi)學(xué)者袁靜[6]依據(jù)不寐的病機特點，從肝著手將不寐分為肝郁氣結(jié)、肝陽上亢、肝血虛弱、肝膽火盛四型，并據(jù)此治療取得滿意療效。

2討論

肝的功能在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中具有十分重要的作用，治療時擁有較高的地位。張保春教授諸病從肝論治的經(jīng)驗為臨床提供了一種新的診療思路，簡而言之可從以下幾個方面著手：

首先，恢復(fù)肝的自身生理功能。肝自身的病變主要為疏泄、肝血滋養(yǎng)功能失常，病理特點為肝氣，肝陽?？簞伲桓窝?、肝陰多不足。因此臨證治療時應(yīng)該根據(jù)上述病理特點采取疏肝、養(yǎng)血、滋陰潛陽的治療方法，不建議在從肝論治的過程中采用過于峻猛、苦寒之品，使邪未去而肝自傷。用藥當(dāng)秉承《內(nèi)經(jīng)》所述之法，以“甘緩、辛散、酸收”為主導(dǎo)。如治療咳嗽時準(zhǔn)確把握肝升肺降，則治節(jié)有序的原則，重在調(diào)暢氣機升降之通道，不可拘泥于斂肺止咳。除上述病案中所用之升降散，亦常用四逆散配合旋復(fù)花湯，二方合用辛散、酸收、甘緩之意并具，使得氣機升降出入有序，但凡因肝氣機失常而致的疾患(如脅痛、呃逆等)多有效驗。針對白澀癥雙目干澀的癥狀及病理特點，張教授認為臨證多以肝血虧虛，不能化精上呈于目論治，治療時需把握核心病機，多采用益肝養(yǎng)血、滋陰潛陽之法。若患者年事已高，病程日久當(dāng)考慮久病入絡(luò)，酌情使用活血之品。此外，張教授十分重視氣血關(guān)系，強調(diào)補血之時需肝脾同治。二者關(guān)系恰如《程杏軒醫(yī)案輯錄》所云“木雖生于水，……是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣”。

其次，臨床治療時要注意肝與其他臟腑之間的聯(lián)系。簡單的說便是五臟之間的“生克關(guān)系”，防止疾病發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)傳變。如不寐患者中有情志不遂，肝之氣機郁滯化火，疏泄失常，母病及子擾亂心神而發(fā)為本??；亦有肝郁土虛，陰陽不歸之不寐，治療時仲景提出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！贝送飧挝覆缓?，肝病日久及腎而發(fā)不寐的也不在少數(shù)。此類病證在治療時不但要調(diào)整已病臟腑的功能，而且要有既病防變的預(yù)防意識，先安未受邪之地。

再者，注意肝經(jīng)循行特點與機體聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》記載“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹……復(fù)從肝別貫膈，上注肺”。肝經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行部位往往是臨床疾病發(fā)生時的陽性點，通過對肝的治療，相關(guān)癥狀均可得到明顯緩解。北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授[7]依據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》“肝者，筋之合也，筋者聚于陰器”的論述，進一步論述了肝和宗筋的關(guān)系包括：(1)肝氣行于筋；(2)疏泄暢則宗筋得養(yǎng)；(3)肝脈統(tǒng)陰器。張教授治療血精病案正是以肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行特點結(jié)合宗筋理論為切入點，在談及血精治療經(jīng)驗時表示結(jié)合患者會陰部墜脹，時作時休的特點，或可將本病歸為中醫(yī)“疝”的范疇。肝的疏泄功能失常，經(jīng)脈失養(yǎng)，瘀血阻滯于會陰、精竅而發(fā)本病，故選用了從肝治療的方法，治療時注重調(diào)達肝之氣機，以通為順，多以下法為主。待肝疏泄功能恢復(fù)后，酌情采用養(yǎng)血，益氣，健脾益腎之法善后。國內(nèi)學(xué)者王東梅等[8]根據(jù)肝經(jīng)注肺的理論認為經(jīng)絡(luò)相連，生理相通，可以用治肺系疾病，經(jīng)臨床驗證取得滿意療效。

綜上所述，諸病從肝論治體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的學(xué)術(shù)特點，旨在提高臨床療效，造?；颊?，值得后學(xué)不斷拓展研究。

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(本文編輯：秦楠)

·臨床經(jīng)驗·

(收稿日期：2014-08-18)

作者簡介：胡博(1984- )，碩士，醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)脾胃病治療。E-mail:shevchenbo@163.com

【中圖分類號】R249

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.030