李鰲 陸文秀 趙璐 袁旭 張勇 張強 朱晏偉 孫玨 范忠澤 許建華

惡性腫瘤屬中醫(yī)“癥瘕”、“積聚”范疇，中醫(yī)認為，腫瘤之形成乃機體正氣不足，而后邪氣踞之所致，其病機本質(zhì)為本虛標實，本虛即臟腑虧虛，標實則包括濕、痰、瘀、毒等。中醫(yī)認為，“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”。氣虛無力推動血行，進而導(dǎo)致血瘀，瘀血不除則新血難生，瘀血又可進一步耗傷正氣而加重氣虛，氣虛無力化生血液又可引起血虛，血虛又可加重氣虛。故臨床上常見腫瘤患者一派正虛血瘀證候。

腫瘤血瘀證的本質(zhì)主要與血液循環(huán)障礙有關(guān)，臨床上許多腫瘤患者均存在血液流變性異常與微循環(huán)障礙，特別是在已有轉(zhuǎn)移的患者中表現(xiàn)更為明顯。血瘀證與組織缺氧和缺氧誘導(dǎo)因子、血管內(nèi)皮生長因子、細胞黏附分子表達的異常也有一定的聯(lián)系［1］。既然氣血虧虛均可導(dǎo)致血瘀，血瘀證又與腫瘤組織缺血缺氧密切相關(guān)，并可通過外周血缺氧相關(guān)蛋白反映，對于腫瘤正虛程度是否與缺氧相關(guān)蛋白也存在相關(guān)性，目前少有研究。故本研究以晚期胃腸道腫瘤患者為研究對象，探討正虛程度與外周血缺氧相關(guān)蛋白之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院腫瘤科2012年4月1日到2013年4月10日IV 期胃癌、結(jié)直腸癌患者46 例。男性27 例，女性19 例;最大年齡73 歲，最小年齡28 歲，中位年齡62 歲;原發(fā)部位方面，胃20 例，升結(jié)腸4 例，橫結(jié)腸4 例，降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸6 例，直腸8 例，盲腸2 例;病理類型方面，腺癌37 例，黏液腺癌1 例，印戒細胞癌1 例，病理類型不詳7 例;分化程度方面，中分化18 例，低分化11 例，分化程度不詳17 例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》，分期標準參照2010年美國癌癥聯(lián)合會/國際抗癌聯(lián)盟(AJCC/UICC)制定的胃癌、結(jié)直腸癌TNM 分期標準。

1.2.2 納入標準 (1)經(jīng)臨床病理或細胞學(xué)診斷的胃癌、結(jié)直腸癌，臨床分期為IV 期的患者;(2)年齡在18 ～75 歲之間;(3)肝、心、腎等主要臟器無其他重大疾病;(4)自愿參加本研究，依從性好，可隨訪。

1.2.3 排除標準 (1)無明確病理或細胞學(xué)診斷的胃癌、結(jié)直腸癌患者;(2)年齡小于18 歲或大于75 歲的患者;(3)肝、心、腎等主要臟器有除腫瘤外其他重大疾病、功能方面障礙患者;(4)妊娠、哺乳期或精神病患者;(5)不愿意合作，依從性差患者。

1.3 方法

每位患者均由研究人員填寫《臨床病例報告表》，內(nèi)容包括患者基本資料(年齡、性別等)、診斷學(xué)資料(腫瘤確診時間、原發(fā)部位、腫瘤侵犯程度、腫瘤的大小、腫瘤數(shù)目、目前侵犯或轉(zhuǎn)移部位、病理分型等)、KPS 評分、中醫(yī)癥候量表等。研究人員根據(jù)患者正虛癥候的有無分別進行分組，主要包括KPS 評分、中醫(yī)癥候(氣短、納差、爪甲不榮)兩方面，即分別分為KPS≤60 分組(正虛組)與KPS＞60 分組、氣短組(正虛組)與無氣短組、納差組(正虛組)與無納差組、爪甲不榮組(正虛組)與無爪甲不榮組。

入院后收集所有患者外周靜脈血5 mL，標本靜置30 分鐘后，3000 r/min，離心l5 分鐘，取上層血清標本分裝保存于-80℃冰箱，待成批測定，避免反復(fù)凍溶。ELISA 法檢測血清中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、骨橋蛋白(osteopontin，OPN)、碳酸酐酶IX(carbonic anhydrase IX，CAIX)3 個指標。

1.4 統(tǒng)計方法

所有資料均采用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)為計量資料，經(jīng)檢驗數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊，以均數(shù)±標準差(±s)表示。兩組間比較用t 檢驗，檢驗水平α=0.05，雙側(cè)檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KPS 評分與缺氧相關(guān)蛋白的關(guān)系

KPS≤60 分組與KPS＞60 分組比較，前者血清VEGF、OPN、CAIX 水平分別是后者的1.75 倍(P ＜0.05)、1.10 倍(P＞0.05)、1.68 倍(P ＜0.05)。見表1。

表1 KPS 評分與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

表1 KPS 評分與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

注:與KPS＞60 分組比較，aP ＜0.05

分組 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX(pg/mL)37 539.90 ±250.82 80.90 ±38.65 305.61 ±245.33 KPS≤60 分組 9 946.99 ±469.41a 89.06 ±42.10 512.44 ±282.12 KPS＞60 分組a

2.2 氣短與缺氧相關(guān)蛋白的關(guān)系

氣短組血清VEGF 水平高于無氣短組(P ＜0.05)。兩組血清OPN、CAIX 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但相比無氣短組，OPN、CAIX 兩指標的表達有升高趨勢。見表2。

表2 氣短與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

表2 氣短與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

注:與無氣短組比較，aP ＜0.05

組別 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX (pg/mL)25 502.58 ±271.50 74.99 ±39.09 326.41 ±222.97氣短組 21 744.71 ±380.69a無氣短組92.66 ±37.65 375.17 ±304.46

2.3 納差與缺氧相關(guān)蛋白的關(guān)系

納差組血清VEGF、CAIX 水平均高于無納差組(P ＜0.05)。兩組血清OPN 比較，差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 納差與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

表3 納差與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系(±s)

注:與無納差組比較，aP ＜0.05

組別 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX(pg/mL)13 456.04 ±182.93 69.90 ±29.31 252.70 ±123.38納差組 33 695.38 ±380.46a 88.09 ±41.32 393.00 ±294.35無納差組a

2.4 爪甲不榮與缺氧相關(guān)蛋白關(guān)系

爪甲不榮組血清VEGF 水平高于無爪甲不榮組(P ＜0.05)。兩組血清OPN、CAIX 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 爪甲不榮與缺氧相關(guān)蛋白水平關(guān)系(±s)

表4 爪甲不榮與缺氧相關(guān)蛋白水平關(guān)系(±s)

注:與無爪甲不榮組比較，aP ＜0.05

組別 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX(pg/mL)28 499.33 ±252.19 75.55 ±35.60 391.55 ±300.49爪甲不榮組 18 837.23 ±396.02a無爪甲不榮組94.77 ±42.03 289.69 ±183.73

3 討論

惡性腫瘤生長特點之一是腫瘤細胞增生失控，腫瘤組織增生過快必然造成局部組織嚴重缺氧和代謝紊亂。缺氧誘導(dǎo)因子1-α(hypoxia-inducible factor 1 alpha，HIF-1α)作為腫瘤缺氧反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，其表達對維持腫瘤細胞能量代謝、細胞增殖和腫瘤血管生成具有重要作用，與腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［2］。臨床上，缺氧還能增加腫瘤細胞對放化療的耐受性、促進腫瘤血管生成和腫瘤細胞轉(zhuǎn)移，是重要的不良預(yù)后因子［3］。本研究選擇VEGF、OPN、CAIX 3 個缺氧相關(guān)蛋白作為主要觀察指標。VEGF 是最早被發(fā)現(xiàn)的缺氧誘生的促血管生成因子，它是通過HIF-1α 介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄激活所致［4］，其表達與血管密度呈正相關(guān)，并與腫瘤的氧化程度密切相關(guān)［5］。OPN 是一種分泌型磷酸化糖蛋白，它在人類多種惡性腫瘤中高表達，如肺癌、胃癌、食道癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等。研究發(fā)現(xiàn)，缺氧微環(huán)境可以誘導(dǎo)OPN 的表達，抑制OPN 的表達能夠減緩腫瘤的生長、遷移及侵犯速度［6-7］。CAIX 也是一種檢測細胞缺氧的重要指標，其表達的升高與腫瘤的發(fā)展和預(yù)后相關(guān)，是腫瘤相關(guān)基因［8］。同時，它也作為HIF-1α 的靶基因之一，在缺氧條件下可維持腫瘤細胞的正常PH 值，使腫瘤細胞在缺氧環(huán)境下仍能持續(xù)增殖［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，晚期胃腸道腫瘤患者KPS≤60 分組與KPS＞60 分組比較，外周血缺氧相關(guān)蛋白VEGF、OPN、CAIX 3 個指標的表達均有升高趨勢，且前者分別是后者的1.75 倍(P ＜0.05)、1.10 倍(P＞0.05)、1.68 倍(P ＜0.05)。KPS 評分是臨床上對腫瘤患者生活質(zhì)量的評價標準，主要根據(jù)患者能否正?；顒?、病情及生活自理程度進行評分，患者健康狀況越好則得分越高。Langendijk 等［10］通過相關(guān)研究證明，生活質(zhì)量是獨立的預(yù)后因素，即生活質(zhì)量評分高者，生存期越長;生活質(zhì)量評分低者，生存期越短。本研究證實KPS≤60 分組腫瘤缺氧相關(guān)蛋白水平要高于KPS＞60 分組，可提示KPS≤60 分組預(yù)后不良。腫瘤患者具體癥狀方面，氣短、納差、爪甲不榮癥狀組與無癥狀組比較，VEGF、OPN、CAIX 3 個指標的表達均有一定的升高，特別是VEGF 指標，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，正虛與血瘀往往同時出現(xiàn)，正虛血瘀的嚴重程度不僅可以反映腫瘤組織缺氧的嚴重程度，而且與外周血缺氧相關(guān)蛋白水平具有一定正相關(guān)性，因此，外周血缺氧相關(guān)蛋白水平有可能成為腫瘤患者正虛程度的實驗指標。晚期胃腸道腫瘤患者病機為本虛標實，在其發(fā)展的不同階段，本虛有輕重不同，初期正虛不甚，以祛邪為主，后期正氣虛弱，以扶正為主。而且，腫瘤患者在表現(xiàn)正虛癥狀的同時，常伴見血瘀癥狀，所以在腫瘤患者治療中，應(yīng)當在補氣藥中適當佐以化瘀之劑。正如近代醫(yī)家張錫純在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云:“參、芪能補氣，得三棱、莪術(shù)以流通之，則補而不滯，而元氣愈旺。元氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術(shù)之力以消癥瘕，此其所以效也?！保?1］這在某種程度上對腫瘤患者的中醫(yī)治療有一定的借鑒意義。

［1］任為民，張培彤.血瘀證及活血藥對腫瘤轉(zhuǎn)移影響的相關(guān)分子機制研究概況［J］.中國腫瘤，2011，20(7):509-514.

［2］吳岳光，王元宇.缺氧誘導(dǎo)因子-1α、VEGF 表達與胃癌肝轉(zhuǎn)移及腫瘤血管生成的關(guān)系［J］.腫瘤學(xué)雜志，2010，16(3):214-216.

［3］Wilson WR，Hay MP.Targeting hypoxia in cancer therapy［J］.Nat Rev Cancer，2011，11(6):393-410.

［4］Kitano H.Cancer as a robust system:implications for anticancer therapy［J］.Nat Rev Cancer，2004，4(3):227-235.

［5］Shweiki D，Itin A，Soffer D，et al.Vascular endothelial growth factor induced by hypoxia may mediate hypoxia-initiated angiogenesis［J］.Nature，1992，359(6398):843-845.

［6］Li P，Oparil S，F(xiàn)eng W，et al.Hypoxia-responsive growth factors upregulate periostin and osteopontin expression via distinct signaling pathways in rat pulmonary arterial smooth muscle cells［J］.J Appl Physiol，2004，97(4):1550-1558;discussion 1549.

［7］Wang LK，Wang H，Zhang SW.Clinical significance of the upregulated osteopontin mRNA expression in human colorectal cancer［J］.J Gastrointest Surg，2010，14(1):74-81.

［8］周林艷，萬美珍，袁焱，等.HIF-1α、CAIX 在胃癌組織中的表達及意義［J］.實用癌癥雜志，2010，25(5):479-482.

［9］嚴青，伍鋼，戈偉，等.非小細胞肺癌組織HIF-1α 和CAIX 及VEGF 表達臨床意義的探討［J］.中華腫瘤防治雜志，2009，16(1):36-39.

［10］Langendijk H，Aaronson NK，de Jong JM，et al.The prognostic impact of quality of life assessed with the EORTC QLQ-C30 in inoperable non-small cell lung carcinoma treated with radiotherapy［J］.Radiother Oncol，2000，55(1):19-25.

［11］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，2002:207.