馬立作

（解放軍105醫(yī)院高干科，安徽 合肥230031）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是接受機(jī)械通氣治療的重癥患者最為常見的院內(nèi)獲得性感染，VAP可以明短延長(zhǎng)住院時(shí)間和提高死亡率［1］?？煽康脑\斷學(xué)標(biāo)記物可以早期診斷VAP，早期干預(yù)治療，減輕VAP帶來(lái)的損傷。降鈣索原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，由116個(gè)氨基酸組成的肽鏈［2］。在健康人體內(nèi)，血清降鈣素原永平極低。目前對(duì)于降鈣素原的上游靶點(diǎn)，以及降鈣素原的生理學(xué)作用尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)血清PCT水平在細(xì)菌感染患者中明顯升高，而在病毒感染和無(wú)菌性炎癥反應(yīng)患者中并無(wú)升高。PCT水平與膿毒癥患者死亡率密切相關(guān)，可以一定程度上判斷患者預(yù)后［3］。在肺部損傷和肺部感染的患者中，血清中的PCT水平明顯升高，這可能是由于炎癥狀態(tài)下，肺組織；中神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞大量釋放炎癥因子，導(dǎo)致PCT表達(dá)增加［4］。本研究連續(xù)性納入50例VAP患者，動(dòng)態(tài)觀察PCT水平變化與VAP的關(guān)系，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性收錄2012年11月至2014年11月于我院住院，接受機(jī)械通氣治療48h以上并診斷VAP的患者50例。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)包括影像學(xué)上可見新發(fā)持續(xù)的肺部滲出浸潤(rùn)影，體溫超過(guò)38℃，白細(xì)胞升高，纖維支氣管鏡檢深部痰培養(yǎng)陽(yáng)性。所有納入患者詳細(xì)統(tǒng)計(jì)年齡，性別，簡(jiǎn)明急性生理學(xué)評(píng)分（SAPSII）［5］，機(jī)械通氣原因等。

1.2 預(yù)后評(píng)價(jià) 所有納入患者記錄分析28d生產(chǎn)率，疾病惡化定義為：患者死亡、VAP復(fù)發(fā)以及需要抗感染治療的肺外感染。VAP復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)為新進(jìn)出現(xiàn)的肺部感染癥狀，器官深部痰標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性。根據(jù)患者預(yù)后將患者分為VAP惡化組（n＝30）和VAP好轉(zhuǎn)組（n＝20）。

1.3 降鈣素原檢測(cè) 本研究所有患者需要進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)PCT水平，分別在確診VAP的第1、3、7天留取血清，送我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件綜合統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料正態(tài)分布且方差齊這，比較采用t槍驗(yàn)或單因素方差分析，多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布或方差齊，兩組間比較采用Mann－WhitneyU檢驗(yàn)分析，多組間比較采用Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，二元資料通過(guò)Fisher’s精確檢驗(yàn)分析。利用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic analysis，ROCanalysis）綜合分析PCT水平對(duì)VAP患者的評(píng)價(jià)價(jià)值。利用約登指數(shù)分析最佳切點(diǎn)PCT數(shù)值。以P≤0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果及痰培養(yǎng)情況 本研究共納入50例VAP患者，根據(jù)患者預(yù)后將患者分為VAP惡化組（n＝30）和 VAP好轉(zhuǎn)組（n＝20）。平均年齡方面，VAP惡化組為（58.2±15.5）歲，VAP好轉(zhuǎn)組為（54.9±19.1）歲，兩組患者平均年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。性病方面，VAP惡化組男性患者為18例，VAP好轉(zhuǎn)組男性患者為10例，兩組患者性別方面未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。機(jī)械通氣原因方面，VAP惡化組患者因急性呼吸窘迫綜合癥，術(shù)后肺功能不全以及其他原因需要機(jī)械通氣治療分別為12.15和3例；VAP好轉(zhuǎn)組患者因急性呼吸窘迫綜合癥，術(shù)后肺功能不全以及其他原因需要機(jī)械通氣治療分別為7.9和4例，兩組患者機(jī)械通氣原因方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。痰培養(yǎng)結(jié)果方面，VAP惡化組患者痰培養(yǎng)為桿菌共18例患者，其中綠膿假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸桿菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及其他致病菌分別為6、0、2、4、4以及2例；VAP好轉(zhuǎn)組患者痰培養(yǎng)為桿菌共20例患者，其中綠膿假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸桿菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及其他致病菌分別為1、3、3、1、1以及2例，兩組患者痰培養(yǎng)桿菌方面未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。VAP惡化組患者痰培養(yǎng)為球菌共12例患者，其中MRSA、鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及其他致病菌分別為2、5、3以及2例；VAP好轉(zhuǎn)組患者痰培養(yǎng)為球菌共9例患者，其中MRSA、鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及其他致病菌分別為4、1、1以及3例，兩組患者痰培養(yǎng)桿菌方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 降鈣素原及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)改變 降鈣素原動(dòng)態(tài)分析示VAP惡化組患者在VAP確診后第1、3、7 天 水 平 均 高 于 VAP 好 轉(zhuǎn) 組 ［（3.2±2.5）ng／mL、（4.4±2.9）ng／mL、（2.9±1.8）ng／mL VS.（0.4±0.1）ng／mL、（0.3±0.1）ng／mL、（0.1±0.1）］（P＜0.05）。白細(xì)胞方面，可見 VAP 惡化組患者在VAP確診后第1、3、7天的白細(xì)胞水平均高于VAP 好轉(zhuǎn)組［（18.2±2.9×109L－1）、（17.0±2.5×109L、（15.1±2.9×109L－1）VS d13.3±1.2%×109L－1）、（12.5±2.7×109L－1）、（10.6±1.1×109L－1）］，但只有第1天可見有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。氧合指數(shù)方面，VAP惡化組患者在VAP確診后第1、3、7天的氧合指數(shù)水平均低于VAP好轉(zhuǎn)組［（177.6±15.6）mmHg、（186.5±22.8）mHg、（193.2±28.4）mHg VS.253.1±35.4）mHg、（273.4±45.4）mHg、（288.3±43.1）mHg）（P＜0.05）。平均體溫方面，除了第1天（38.2±0.6）℃ VS（38.5±0.4），VAP惡化組患者在VAP確治后第3和7天的平均體溫水平均高于VAP好轉(zhuǎn)組（37.9±0.6）、（37.2±0.5）VS（37.7±0.5）、（37.1±0.3），但未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。C反應(yīng)蛋白方面，VAP惡化組患者在VAP確診后第1、3、7天均高于VAP好轉(zhuǎn)組（189.5±47.5）mg／L、（226.4±78.9）g／L、（100.5±25.8）g／LVS.101.3±55.6）g／L、（112.4±34.8）g／L、（50.0±18.4）g／L）。

2.3 ROC曲線分析 利用ROC曲線綜合分析PCT水平對(duì)VAP患者的評(píng)價(jià)價(jià)值。利用約登指數(shù)分析最佳切點(diǎn)PCT數(shù)值。由表4可見，第1天AUC，最佳切點(diǎn)，敏感性和特異性分別為0.78、0.9、80和66。第3天AUC，最佳切點(diǎn)，敏感性和特異性分別為0.82、1.4、7和80。第7天AUC，最佳切點(diǎn)，敏感性和特異性分別為0.85、0.5、90和81。

3 討 論

本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察VAP患者確治后血清PCT水平改變，發(fā)現(xiàn)VAP惡化組患者在VAP確診后第1、3、7天PCT水平均高于VAP好轉(zhuǎn)組，ROC曲線分析提示動(dòng)態(tài)PCT水平對(duì)VAP患者有較高的預(yù)后評(píng)價(jià)意義，VAP確冶后第7天若PCT水平大于0.5ng／mL，則提示患者預(yù)后不佳。而其他實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果如白細(xì)胞計(jì)數(shù)，CRP等，均不能有效反應(yīng)VAP的預(yù)后。

Luna等［6］學(xué)者通過(guò)綜合分析63例VAP患者臨床資料并計(jì)算臨床肺部感染積分（CPIS），結(jié)果發(fā)現(xiàn)CPIS可以較為準(zhǔn)確的提示VAP患者的臨床預(yù)后。而CPIS主要是由氧合指數(shù)和胸片肺損傷指數(shù)換算而來(lái)。本研究發(fā)現(xiàn)VAP惡化組患者在VAP確診后第1、3、7天的氧臺(tái)指數(shù)水平均低于VAP好轉(zhuǎn)組，與上述研究結(jié)果一政。但該研究缺乏一種明確的標(biāo)記物來(lái)評(píng)價(jià)VAP患者死亡或是復(fù)發(fā)。對(duì)于VAP預(yù)后相關(guān)的血清學(xué)標(biāo)記物，目前研究尚少。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)一種由活化的中性粒細(xì)胞分泌的BPI炎性蛋白和可溶性選擇素E在VAP患者體內(nèi)明顯升高，而升高水平與VAP患者死亡率呈正相關(guān)。也有學(xué)者指出血清和肺泡灌洗液中氧化應(yīng)激指標(biāo)也可以很好地提示VAP的預(yù)后，但是其特異性和敏感性均較低［7］。同時(shí)，上述檢測(cè)指標(biāo)尚屬于科研階段，并未廣乏應(yīng)用與臨床，而本試驗(yàn)所研究的PCT是臨床上常用的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)之一。

PCT是一種含有116個(gè)氨基酸的降鈣素前體分子，也是一種無(wú)激素活性的糖蛋白。主要合成部位為甲狀腺C細(xì)胞，相對(duì)分子質(zhì)量約為13×103，通常不被釋放到血液中，因而在健康人群的血漿中水平很低。PCT半衰期為20～24h，其單拷貝基因編碼位于第11號(hào)染色體，該基因由2800個(gè)堿基對(duì)組成例。PCT前體在內(nèi)源多肽酶作用下剪掉nPro－CT端單一序列，生成116個(gè)氨基酸的PCT，可被分解為抗鈣素、降鈣素、氨基降鈣素。在臨床上首先應(yīng)用診斷兒童腦膜炎的細(xì)菌感染標(biāo)記物，與兒童腦膜炎預(yù)后密切相關(guān)。PCT的生物學(xué)作用目前尚不完全清楚，但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是一種非甾體類抗炎物質(zhì)，在調(diào)控細(xì)胞因子的網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用［8］。因此，PCT與感染的嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，臨床上常常將其作為抗感染治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于PCT與VAP的有關(guān)研究尚少，有學(xué)者檢測(cè)44例VAP患者血清PCT水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VAP患者體內(nèi)PCT水平嚴(yán)明顯高于健康對(duì)照組，但是該研究?jī)H僅是靜態(tài)觀察比較PCT水平，并沒有動(dòng)態(tài)分析PCT水平變化。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PCT水平在VAP惡化組中高于VAP好轉(zhuǎn)組，動(dòng)態(tài)PCT水平變化是VAP患者預(yù)后的潛在評(píng)價(jià)因子。需要進(jìn)一步大規(guī)模樣本研究探討PCT與VAP的相關(guān)性。

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