徐艷菊 葉賢偉 張湘燕△ 余紅 姚紅梅 王中新

（1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng)550004；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)550002）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，衛(wèi)生部公布的我國(guó)城鄉(xiāng)居民十大死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾病（主要是COPD）位于城市人口死亡原因的第4位，農(nóng)村人口死亡原因的第3位，嚴(yán)重威脅人民的健康［1］，病情呈進(jìn)行性發(fā)展［2］。研究表明，正確的日常生活習(xí)慣、積極預(yù)防肺部感染、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉能顯著延緩COPD病程的進(jìn)展，故其治療效果及預(yù)后掌控與患者及家屬的認(rèn)知程度息息相關(guān)［3］。尤其穩(wěn)定期患者的管理對(duì)預(yù)防及延緩疾病發(fā)展，改善生活質(zhì)量致關(guān)重要，此期患者如能采取積極的防病治病措施，則可減輕患者的癥狀，優(yōu)化器官功能狀態(tài)，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高日常生活能力［4］。本研究對(duì)貴州省少數(shù)民族聚集社區(qū)COPD穩(wěn)定期患者開(kāi)展健康教育工作，在提升患者的生活質(zhì)量等方面取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象與分組 選擇2013年1－12月貴州省貴陽(yáng)市烏當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的能自主與家人共同完成健康教育的COPD穩(wěn)定期患者118例，全部符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)提出的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，隨機(jī)分成兩組（觀(guān)察組和對(duì)照組）。觀(guān)察組56例，男32例，女24例；年齡55～74歲，平均（70.1±9.4）歲；病程5～21年，平均（10.3±10.2）年，高中以上文化程度患者30例；對(duì)照組62例，男34例，女28例；年齡54～73歲，平均（69.3±8.8）歲；病程5～20年，平均（9.8±9.2）年，高中及以上患者34例。兩組患者在性別、年齡、經(jīng)濟(jì)承受能力及文化程度方面，均具備可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡＞40歲；目前或既往吸煙史＞200支／年；符合GOLD 2011制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即吸入應(yīng)用沙丁胺醇后FEV1／FVC＜70%。肺功能分級(jí)GOLD 2～3級(jí)（30%≤FEV1%pred＜80%），既往3個(gè)月內(nèi)無(wú)急性發(fā)作。慢性阻塞性肺疾病生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（CAT）評(píng)分＞10分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺間質(zhì)性疾病和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等；認(rèn)知功能障礙、精神疾病、不能交流等；對(duì)任何抗膽堿能藥／毒蕈堿性受體拮抗劑、β2受體激動(dòng)劑等藥物有過(guò)敏或超敏反應(yīng)病史。

1.4 研究?jī)?nèi)容與方法

1.4.1 調(diào)查方式 由呼吸科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師設(shè)計(jì)COPD一般情況調(diào)查表及6個(gè)月隨訪(fǎng)表，一般情況調(diào)查表及隨訪(fǎng)表主要內(nèi)容包括：患者姓名、出生年月、文化程度、吸煙狀況、用藥情況、康復(fù)鍛煉情況等。調(diào)查前（0個(gè)月）所有研究對(duì)象均進(jìn)行回顧性問(wèn)診，填寫(xiě)一般情況表及填寫(xiě)CAT問(wèn)卷留存資料。此后每月對(duì)觀(guān)察組患者進(jìn)行健康教育及隨訪(fǎng)。6個(gè)月后研究結(jié)束時(shí)填寫(xiě)隨訪(fǎng)表、CAT問(wèn)卷，匯總并分析觀(guān)察前后兩組患者吸煙狀況、用藥情況、康復(fù)鍛煉情況、CAT問(wèn)卷等資料。

1.4.2 健康教育方法 觀(guān)察組：患者在社區(qū)就診后，由社區(qū)醫(yī)師嚴(yán)格按照健康教育內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的專(zhuān)人專(zhuān)室COPD健康教育，教育時(shí)間不小于45min，教育完成后發(fā)放COPD宣傳資料，同時(shí)定期舉辦專(zhuān)題講座，通過(guò)對(duì)疾病癥狀、治療方法、預(yù)防及注意事項(xiàng)等系統(tǒng)講解對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，并每月進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)及電話(huà)督導(dǎo)。對(duì)照組：未進(jìn)行健康教育。

1.4.3 健康教育的內(nèi)容

1.4.3.1 COPD基礎(chǔ)知識(shí)介紹 COPD的病因、危險(xiǎn)因素、常見(jiàn)癥狀、體征、常用檢查方法、預(yù)后及治療原則，使患者充分了解COPD的病理及生理過(guò)程，增加患者認(rèn)知性教育，使患者能夠正確認(rèn)識(shí)吸煙對(duì)COPD發(fā)生發(fā)展的影響，幫助并勸告所有患者戒煙及避免接觸有毒有害氣體，教育患者正確認(rèn)識(shí)急性加重，避免急性加重時(shí)產(chǎn)生恐懼心理而更加加重病情發(fā)展，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我緩解病情的技巧，能夠選擇正確的時(shí)間及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者預(yù)防感冒、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、合理膳食、增強(qiáng)體質(zhì)。

1.4.3.2 用藥知識(shí)指導(dǎo) 按照GOLD2011推薦的穩(wěn)定期COPD治療方案，介紹各類(lèi)常用藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、使用方法及注意事項(xiàng)，向患者講述合理規(guī)律用藥的重要性，教育患者不濫用藥及私自停藥。結(jié)合患者目前病情嚴(yán)重程度及經(jīng)濟(jì)狀況，推薦其使用吸入型糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（ICS＋LABA）或長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA和／或茶堿類(lèi)等藥物）。

1.4.3.3 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 向患者講述縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸鍛煉的動(dòng)作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，告知其運(yùn)動(dòng)及呼吸功能鍛煉的重要性，正確掌握呼吸功能鍛煉的方法。此外指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽?hù)外體育鍛煉，鼓勵(lì)患者多進(jìn)行定量行走、慢跑、登高等有氧運(yùn)動(dòng)，戶(hù)外體育鍛煉是COPD預(yù)防最經(jīng)濟(jì)有效的手段。但活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)方式及活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)依據(jù)患者病情而定。當(dāng)出現(xiàn)霧霆、大霧或天氣驟變時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)。

1.4.3.4 心理社會(huì)支持 COPD病程較長(zhǎng)，患者由于病情及其他多種因素的影響常常對(duì)治療失去信心，產(chǎn)生情緒低落、焦慮及抑郁等心理問(wèn)題。Ninot等［6］報(bào)道，心理社會(huì)支持能減輕患者的焦慮或抑郁，改善患者的應(yīng)對(duì)策略、自主性及社會(huì)參與。具體方法為以講座或個(gè)別指導(dǎo)的形式講授COPD與心理情緒的關(guān)系，宣傳家庭支持對(duì)不良心理狀態(tài)的緩解作用，針對(duì)患者負(fù)性情緒反應(yīng)特征，使用支持、疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)和放松等方法緩解其負(fù)性情緒反應(yīng)，用樂(lè)觀(guān)、放松的語(yǔ)言引導(dǎo)暗示患者自訴宣泄等。必要時(shí)鼓勵(lì)患者到心理門(mén)診就診。

1.4.3.5 長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT） LTOT能改善患者的缺氧狀態(tài)、降低肺循環(huán)阻力、改善呼吸功能及睡眠質(zhì)量、增強(qiáng)活動(dòng)耐力、減少住院次數(shù)、延長(zhǎng)壽命。根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查等指標(biāo)，對(duì)重度及極重度患者講授長(zhǎng)期家庭氧療的重要性、方法及注意事項(xiàng)，使患者積極配合治療并安全用氧。

1.5 健康教育效果評(píng)價(jià) 健康教育評(píng)價(jià)指標(biāo)包括行為生活方式改變（戒煙）、治療依從性（規(guī)律用藥及康復(fù)鍛煉）、生活質(zhì)量（CAT問(wèn)卷評(píng)分）等方面。

1.5.1 健康教育對(duì)生活行為方式的影響 吸煙是COPD主要的危險(xiǎn)因素，本研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)前后患者的吸煙狀況比較來(lái)探討健康教育在改變患者行為生活方式中的作用。

1.5.2 治療依從性評(píng)價(jià) 治療依從性分為藥物治療和非藥物治療兩部分。藥物治療依從性評(píng)定：患者能夠嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，能夠正確掌握藥物的使用方法。藥物治療不依從性評(píng)定：不能遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，包括間斷用藥、自行增加或減少藥物種類(lèi)或劑量、自行停藥等。非藥物治療依從性主要針對(duì)康復(fù)鍛煉（包括呼吸及運(yùn)動(dòng)功能鍛煉），患者能夠根據(jù)自身疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行適當(dāng)?shù)目s唇呼吸、腹式呼吸及運(yùn)動(dòng)，并能每天堅(jiān)持或每周鍛煉大于3次以上為依從，患者不進(jìn)行鍛煉或不能堅(jiān)持進(jìn)行視為不依從。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用CAT問(wèn)卷來(lái)評(píng)價(jià)COPD患者的生活質(zhì)量，問(wèn)卷具體內(nèi)容包括：咳嗽、咳痰的程度、胸悶、爬坡或上一層樓的氣喘情況、日常家務(wù)活動(dòng)受限的程度、離家外出的信心、睡眠情況和精力等8個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分值為0～5分，總分為0～40分，患者根據(jù)自身情況打分，按照分值總分高低分為四個(gè)等級(jí)：0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，30～40分為極嚴(yán)重影響［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Exce1 2003錄入數(shù)據(jù)，SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料用（ˉx±s）表示，定性資料用率表示，兩組間定量資料比較用t檢驗(yàn)，定性資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吸煙狀況比較 6個(gè)月前后，戒煙比例觀(guān)察組（28.6%VS 71.4%），對(duì) 照 組 （27.4%VS 45.1%），觀(guān)察組6個(gè)月前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組6個(gè)月前后及與觀(guān)察組6個(gè)月后兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 治療依從性比較 6個(gè)月前后，觀(guān)察組規(guī)律用藥比例（46.4%VS 75.0%），康復(fù)鍛煉比例（28.6%VS 57.1%），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；對(duì)照組規(guī)律用藥比例（41.9%VS 38.7%），康復(fù)鍛煉比例（38.7%VS 29.0%），比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。6個(gè)月后兩組規(guī)律用藥及康復(fù)鍛煉比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 生活質(zhì)量變化 6個(gè)月前后，CAT問(wèn)卷評(píng)分觀(guān)察組降低［（18.93±5.91）VS（14.04±6.17）］，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組增高［（22.10±7.19）VS（25.77±7.37）］，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。6個(gè)月后，觀(guān)察組CAT評(píng)分較對(duì)照組降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討 論

COPD是一種氣流受限不完全可逆的呼吸系統(tǒng)慢性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)死亡原因中，COPD位居第3位，而在農(nóng)村則占死因的首位［8］。我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村人口占80%，文化水平相對(duì)低，患者對(duì)COPD相關(guān)知識(shí)了解程度較低，滿(mǎn)足健康需求的自我管理行為較差，而且COPD患者大部分時(shí)間處于穩(wěn)定期，多在急性加重時(shí)才進(jìn)行就醫(yī)。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員相對(duì)重視急性加重的管理，對(duì)早期防治、緩解期治療及康復(fù)治療等缺乏足夠的重視［9］。醫(yī)學(xué)界雖然做了大量臨床及科研工作，制定了許多相關(guān)指南，研發(fā)了大量新藥，但我國(guó)COPD的患病率及死亡率并未呈下降趨勢(shì)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的健康教育意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育管理，對(duì)COPD的防治具有重要意義。在本研究中，對(duì)貴州省少數(shù)民族社區(qū)的COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行健康教育后，患者戒煙比例、規(guī)律用藥、康復(fù)鍛煉均有提高，CAT評(píng)分下降提示健康教育對(duì)改變不良生活方式、提高治療依從性、改善生活質(zhì)量有效。

相關(guān)研究［10］己證實(shí)，吸煙是COPD的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙人群呼吸道癥狀和肺功能異常發(fā)生率明顯高于不吸煙人群。戒煙是避免吸煙危害性的唯一辦法，是降低COPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、阻止病情進(jìn)展最經(jīng)濟(jì)有效的方法。一項(xiàng)研究［11］顯示，COPD患者戒煙14.5年后，肺功能檢查及生存率提高。通過(guò)健康教育，可使患者及家屬充分了解COPD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，充分認(rèn)識(shí)到吸煙對(duì)健康的危害及戒煙的益處，戒煙意識(shí)加強(qiáng)，產(chǎn)生戒煙意愿，使患者對(duì)吸煙的心理依賴(lài)感降低，吸煙率降低。本研究通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康教育及隨訪(fǎng)，戒煙比例明顯提高，提示患者對(duì)吸煙的危害性認(rèn)識(shí)加強(qiáng)，健康教育對(duì)改變患者不良生活方式有效。但患者戒煙過(guò)程比較漫長(zhǎng)，煙草依賴(lài)是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病，需要患者持之以恒的信心，以及患者家屬及醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)期的鼓勵(lì)與監(jiān)管。

目前對(duì)于穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)是減少癥狀、延緩疾病發(fā)展、提高生活質(zhì)量。CAT問(wèn)卷是目前GOLD及醫(yī)學(xué)界普遍推薦的用于評(píng)估COPD患者生活質(zhì)量的問(wèn)卷，其效度及信度己得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。CAT評(píng)分高低與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，隨著COPD疾病進(jìn)展，患者肺功能有逐漸下降的趨勢(shì)，患者活動(dòng)耐力降低，生活質(zhì)量下降，CAT問(wèn)卷評(píng)分增高［12］。研究表明，COPD患者增加體育運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)耐力改善與提高患者生活質(zhì)量密切相關(guān)［13］。本研究經(jīng)健康教育及每月定期隨訪(fǎng)觀(guān)察組患者用藥依從性、康復(fù)鍛煉的比例較對(duì)照組升高，CAT評(píng)分降低，提示患者生活質(zhì)量改善，原因可能與健康教育及心理疏導(dǎo)后增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，改善了焦慮等不良情緒，用藥依從性提高、堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療、康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)增多等多因素有關(guān)。而對(duì)照組CAT評(píng)分增高，可能與患者疾病進(jìn)展，用藥不規(guī)律等各種因素有關(guān)，提示健康教育在改善患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于未接受健康教育人群。

以上研究表明，在對(duì)貴州省少數(shù)民族社區(qū)COPD穩(wěn)定期患者開(kāi)展健康教育后，患者戒煙比例、規(guī)律用藥、康復(fù)鍛煉比例提高，CAT評(píng)分下降，增加了COPD穩(wěn)定期患者自我治療、管理疾病的知識(shí)和能力，改善患者的遵醫(yī)行為，從而改變COPD患者的不良行為和生活方式，提高治療依從性，改善生活質(zhì)量。說(shuō)明健康教育對(duì)少數(shù)民族社區(qū)COPD患者穩(wěn)定期治療具有積極作用。但目前，多數(shù)COPD患者的健康教育工作主要由護(hù)理人員在患者入院治療時(shí)進(jìn)行，而穩(wěn)定期患者多在醫(yī)院門(mén)診就診，加上我省醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，門(mén)診就診人數(shù)多，患者與醫(yī)師接觸時(shí)間較短，且我省經(jīng)濟(jì)落后，大部分邊遠(yuǎn)山區(qū)的患者在醫(yī)院就診困難，導(dǎo)致健康教育工作未得到有效落實(shí)。故將健康教育應(yīng)用技術(shù)工作推廣到社區(qū)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師對(duì)健康教育知識(shí)的學(xué)習(xí)及護(hù)士共同參與的健康教育門(mén)診，進(jìn)行健康教育、患者隨訪(fǎng)及咨詢(xún)服務(wù)工作，對(duì)邊遠(yuǎn)少數(shù)民族社區(qū)的COPD的防治具有重要意義。

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