馬丹丹，龐義存

腹部卒中（abdominal apoplexy）又稱自發(fā)性腹腔內(nèi)出血（idiopathic spontaneous intraperitoneal hemorrhage），臨床少見，是指腹壁、腹腔內(nèi)、腹膜后臟器與組織小血管自發(fā)性破裂出血，以突發(fā)腹痛、失血性休克為主要表現(xiàn)的急腹癥，其起病兇險，診斷困難，預后差，非手術治療死亡率為100%[1]?，F(xiàn)將河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院2012年收治的1例腹部卒中患者情況報告如下，并結(jié)合相關文獻進行分析總結(jié)。

1 臨床資料

患者 女，42歲，已婚。主因左側(cè)輸卵管切除術后19 d，3 h內(nèi)暈厥3次，于2012年3月16日13∶00入院。19 d前因停經(jīng)40+d，突發(fā)性下腹疼痛就診于當?shù)乜h醫(yī)院，診斷：異位妊娠、失血性休克，急診手術行左側(cè)輸卵管切除術。術后病理：（左側(cè)）輸卵管妊娠破裂，術后陰道少量出血，自行停止。術后無同房史。有惡心、食欲差和上腹不適等癥狀，測尿妊娠試驗（+）。入院查體：體溫36.2℃，血壓86/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏 84次/min，呼吸 24次/min，心率84次/min；婦科情況：下腹壓痛，可觸及約10 cm×8 cm包塊，邊界欠清，輕壓痛，不活動。陰道檢查：陰道可見少量淡血性分泌物，宮頸光滑，無舉痛，后穹窿飽滿，宮體前位，正常大小，無壓痛，左附件區(qū)可觸及10 cm×8 cm×8 cm囊實性包塊，邊界欠清，輕壓痛，右附件區(qū)未觸及明顯異常。陰道彩色超聲示：子宮左側(cè)混合性包塊，盆腔積液。靜脈血人絨毛膜促性腺激素（hCG）1592 IU/L，后穹窿穿刺抽出不凝血10 mL送檢，腹腔血hCG 2028 IU/L。血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.11×109/L，血紅蛋白 63.1g/L，血小板計數(shù) 211×109/L。初步診斷：左側(cè)輸卵管切除術后，持續(xù)性異位妊娠破裂？失血性休克，失血性貧血。入院后糾正休克的同時行剖腹探查術。術中見：腹腔內(nèi)新鮮血2000 mL及凝血塊500 mL，子宮前位，正常大小，右側(cè)輸卵管走行正常，雙卵巢外觀正常，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部1.5 cm斷端處少量滲血，組織糟脆，未見典型絨毛。行左側(cè)輸卵管間質(zhì)部切除術，19∶30術畢回房，23∶00開始血壓進行性下降，不能維持，血壓77/53 mmHg，心率110～140次/min，術后4 h腹腔引流液580 mL，尿量470 mL，并出現(xiàn)惡心、嘔吐。急查血常規(guī)、凝血四項、D-二聚體、生化全項和血氣分析等，給予多巴胺升壓，請全院會診，考慮：腹腔內(nèi)出血原因待查，給予懸浮紅細胞8 U，血漿800 mL，血漿冷沉淀6 U，血壓升至正常后再次下降。于2012年3月17日5∶00再次全麻下行剖腹探查術，術中見：腹腔內(nèi)游離血3000 mL，其中凝血塊500 mL，探查腹腔內(nèi)肝區(qū)、脾區(qū)、腸間隙大網(wǎng)膜及盆腔未見明顯出血點，經(jīng)輸血、自體血回輸，血壓維持在120/80 mmHg，無活動性出血，置腹腔引流管2根，關腹。術后給予對癥支持治療，術后第10天痊愈出院。

2 討論

腹部卒中不是一種獨立性的疾病，而是一組在臨床上以腹腔內(nèi)出血為表現(xiàn)的綜合征[2]。1909年Barber首次報道了一例32歲女性，產(chǎn)后2 d自發(fā)性腹腔內(nèi)出血未找到明顯出血點及潛在病理改變，1931年Green和Power將這一腹腔內(nèi)自發(fā)性血管破裂命名為腹部卒中[1]，國內(nèi)于1956年陸鴻鐘報道了第1例。該病無典型的臨床特征，主要以突發(fā)性劇烈腹痛和低血容量性休克為表現(xiàn)。文獻報道，腹部卒中在男性中有較高的發(fā)病率，且高發(fā)年齡在50～59歲[3]，女性患者較少見，常見于妊娠期和產(chǎn)褥期，國外文獻也曾報道過1例發(fā)生于新生兒的腹部卒中[4]。

2.1 發(fā)病原因及出血部位 目前腹部卒中的病因尚無定論，其發(fā)生可能與血管病變、高血壓、糖尿病，肝炎及肝硬化、妊娠與內(nèi)分泌等因素有關[5]。據(jù)報道，40%以上的腹部卒中患者合并高血壓或動脈硬化，病死率高達41.2%[6]。腹部卒中的出血部位涉及中結(jié)腸動脈、胃短動脈以及肝動脈[7]，但30%患者術中找不到出血點[8]。本病例根據(jù)患者病史、癥狀體征及輔助檢查，考慮患者為持續(xù)性異位妊娠破裂，急診剖腹探查，清除腹腔積血，但未找到典型絨毛組織，患者術后數(shù)小時內(nèi)再次出現(xiàn)血壓下降，腹腔大量出血，且二次手術中并未發(fā)現(xiàn)出血部位，考慮到自發(fā)性腹腔內(nèi)出血，明確腹部卒中的診斷。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 腹部卒中臨床表現(xiàn)多變，并無典型的癥狀體征，常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，可隨出血減少而緩解，但通常因大量出血繼而出現(xiàn)低血容量性休克，血紅蛋白和紅細胞壓積下降，少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，一般不會出現(xiàn)白細胞升高及腹膜刺激征。在本病例中，患者為育齡女性，入院前有異位妊娠手術史，因出現(xiàn)惡心、上腹不適等癥狀且尿妊娠試驗（+）來院，入院查體缺乏典型臨床表現(xiàn)，因此腹部卒中的術前診斷率極低，國內(nèi)外報道僅為1.7%～4.4%[5]。全腹CT可除外實質(zhì)臟器及腫瘤破裂導致的出血，給臨床醫(yī)生提供重要信息。據(jù)報道目前最敏感的術前診斷方法為診斷性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage），但其結(jié)果陰性尚不能排除腹部卒中的可能。

2.3 處理原則 無論何種原因引起的腹部卒中，盡快止血、恢復血容量是首要的處理原則。盡早建立靜脈通道，快速、大量加壓輸液，最初幾小時內(nèi)，輸液速度可達100 mL/min[9]。應在積極糾正休克的同時盡早手術探查，切忌以未明確診斷為由延誤手術時機。急診剖腹探查，快速吸出腹腔積血，首先排除實質(zhì)器官破裂出血，注意探查盆腔和腹膜后間隙。如確實不能發(fā)現(xiàn)出血部位，可先清除積血和凝血塊，大量溫熱鹽水沖洗腹腔，放置引流管，術后嚴密觀察。據(jù)報道國內(nèi)有血管介入栓塞治療成功的案例，若病情允許，介入治療將是腹部卒中現(xiàn)代治療探討的新方向。

[1] Harbour LN，Koch MS，Louis TH，et al.Abdominal apoplexy：two unusual cases of hemoperitoneum[J].Proc （Bayl Univ Med Cent），2012，25（1）：16-19.

[2] 周紅麗，鄭云英，汪燕.足月順產(chǎn)后腹部卒中1例[J].中外醫(yī)療，2011，30（30）：61.

[3] Badri F，Packirisamy K，Aryasinghe L，et al.Abdominal apoplexy:a rare case of spontaneous rupture of the superior mesenteric artery in a hypertensive patient[J].Int J Surg Case Rep，2012，3（12）：614-617.

[4] Dorrington T.On Abdominal Apoplexy in New-Born Children[J].Prov Med J Retrosp Med Sci，1843，5（120）：315.

[5] 李全平，何亮，董鑫昌，等.腹部卒中6例臨床分析并文獻復習[J].中華全科醫(yī)師雜志，2010，9（9）：653-654.

[6] 陳瑾，張文穎，杜建新，等.妊娠期急性脂肪肝并腹部卒中搶救成功 1 例[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2009，12（5）：396.

[7] Sun GH，Aliu O，Hayward RA.Open-access electronic case report journals:the rationale for case report guidelines[J].J Clin Epidemiol，2013，66（10）：1065-1070.

[8] Cawyer JC，Stone CK.Abdominal apoplexy：a case report and review[J].J Emerg Med，2011，40（3）：e49-e52.

[9] 梁恒記，焦裕光，王芳芳.腹部卒中的臨床分析：附1例報道[J].中外醫(yī)療，2012，31（1）：63.