王曉峰，朱穎軍

完全型雄激素不敏感綜合征4例診治分析

王曉峰，朱穎軍

目的：認(rèn)識(shí)完全型雄激素不敏感綜合征（CAIS），闡述腹腔鏡手術(shù)在其診治中的作用。方法：回顧性研究2009年9月—2012年10月天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院普通婦科收治并行手術(shù)治療的4例CAIS患者，根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)、激素水平測(cè)定［睪酮，雌二醇（E2），黃體生成激素（LH），卵泡刺激素（FSH），孕酮，泌乳素（PRL）等］和術(shù)中所見(jiàn)、手術(shù)方式及病理結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：所有患者的染色體核型均為46，XY。激素水平測(cè)定，與正常男性相比，3例睪酮正常，1例明顯低于正常；4例LH均升高；1例FSH正常，3例高于正常，其中1例明顯高于正常；4例E2、孕酮、PRL均正常。1例行腹腔鏡下雙側(cè)睪丸切除術(shù)，1例行腹腔鏡下雙側(cè)睪丸切除術(shù)+會(huì)陰陰道成形術(shù)，1例行經(jīng)外陰雙側(cè)睪丸切除術(shù)，1例行腹腔鏡輔助下經(jīng)腹股溝睪丸切除術(shù)。4例切除性腺后病理證實(shí)均為發(fā)育不良的睪丸組織。結(jié)論：CAIS的早期診斷非常重要，治療宜按女性社會(huì)性別對(duì)待，切除睪丸后繼續(xù)以雌激素替代治療，腹腔鏡手術(shù)在診治CAIS中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

性腺發(fā)育不全，46，XY；雄激素類(lèi)；腹腔鏡；完全型雄激素不敏感綜合征

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：508-510）

完全型雄激素不敏感綜合征（complete androgen insensitivity syndrome，CAIS）是男性假兩性畸形中的一種，又稱(chēng)為睪丸女性化綜合征。雄激素受體（androgen receptor，AR）功能缺陷是雄激素不敏感綜合征（androgen insensitivity syndrome，AIS）的明確病因，依據(jù)受體缺陷的程度可分為CAIS和部分型雄激素不敏感綜合征（partial androgen insensitivity syndrome，PAIS），由于雄激素受體的異常，導(dǎo)致雄激素的正常效應(yīng)全部或部分喪失而出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，CAIS患者外陰貌似正常女性，PAIS患者臨床表型變異度較大。AIS是一種伴X染色體連鎖的隱性遺傳疾病，其染色體為46，XY，性腺為睪丸。由于CAIS發(fā)病率較低［1］，臨床往往無(wú)法正確識(shí)別，而隨著微創(chuàng)觀念的推廣，腹腔鏡技術(shù)因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)也越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，本文通過(guò)回顧性分析增加人們對(duì)CAIS的認(rèn)識(shí)，同時(shí)闡述腹腔鏡手術(shù)在CAIS診治中無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年9月—2012年10月天津中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（我院）普通婦科收治的有較完整臨床資料且行手術(shù)治療的CAIS患者4例。采集4例患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、手術(shù)情況及術(shù)后病理進(jìn)行分析。

1.2方法仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和家族史，進(jìn)行全面細(xì)致的全身檢查、婦科檢查。所有患者均取外周血進(jìn)行染色體核型分析，并測(cè)定外周血睪酮、雌二醇（E2）、黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）等。經(jīng)腹腔鏡或腹腔鏡輔助經(jīng)腹股溝行雙側(cè)性腺切除術(shù)，所有手術(shù)標(biāo)本均行病理檢查。

2　結(jié)果

2.1臨床特征4例患者就診年齡為16～23歲，一般資料見(jiàn)表1。所有患者均為女性表型，均無(wú)腋毛，陰毛稀少或缺如，除1例外均有乳房發(fā)育，乳頭發(fā)育正常或稍差。外生殖器外觀均呈女性，大小陰唇發(fā)育幼稚，陰蒂正?；蛘叻蚀?，陰道呈盲端或無(wú)，深7～8 cm，無(wú)宮頸。性腺2例位于腹股溝，1例位于盆腔，1例位于大陰唇，左右性腺的位置無(wú)明顯差異，詳見(jiàn)表2。

表1　一般資料

表2　臨床查體結(jié)果

2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)所有患者的染色體核型均為46，XY。激素水平測(cè)定，與正常男性相比，3例睪酮正常，1例明顯低于正常；4例LH均升高；1例FSH正常，3例高于正常，其中1例明顯高于正常；4例E2、孕酮、PRL均正常，見(jiàn)表3。

表3　 激素水平

2.3手術(shù)情況及病理結(jié)果手術(shù)需切除發(fā)育不良的性腺，若性腺位于腹腔，可行腹腔鏡切除，若進(jìn)入腹腔后未發(fā)現(xiàn)性腺，應(yīng)考慮到性腺位于腹股溝內(nèi)的可能性，應(yīng)沿圓韌帶探查。并同時(shí)行生殖器矯形手術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分與患者及家屬溝通，獲得知情同意。本文中的4例病例中，1例行腹腔鏡下雙側(cè)睪丸切除術(shù)，1例行腹腔鏡下雙側(cè)睪丸切除術(shù)+會(huì)陰陰道成形術(shù)，1例行經(jīng)外陰雙側(cè)睪丸切除術(shù)，1例行腹腔鏡輔助下經(jīng)腹股溝睪丸切除術(shù)。4例患者切除的性腺均為發(fā)育不良的睪丸組織。見(jiàn)表4。

表4　手術(shù)情況及術(shù)后病理

2.4術(shù)后治療4例患者術(shù)后均予雌激素替代治療，其中3例定期門(mén)診隨訪，均無(wú)異常臨床表現(xiàn)，1例失訪。

3　討論

CAIS在嬰幼兒期的主要表現(xiàn)為不明確的性別表型或腹股溝疝，常無(wú)其他明顯異常表現(xiàn)，早期診斷較困難［2］。在行女孩疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意CAIS的可能，本研究病例中有1例于2歲時(shí)行斜疝修補(bǔ)術(shù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該病。近年隨著人們對(duì)該疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，在新生兒時(shí)期，注意檢查腹股溝和大陰唇內(nèi)的包塊，結(jié)合染色體的檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)CAIS患者，有利于對(duì)該病的及早認(rèn)識(shí)及治療，我院新生兒科近3年明確診斷5例CAIS患者。

患者青春期后多因原發(fā)閉經(jīng)就診，伴或不伴腹股溝腫物，CAIS導(dǎo)致雄激素的正常效應(yīng)喪失，因此所有患者均有雄激素缺乏的表現(xiàn)，如雄激素依賴(lài)的陰毛與腋毛缺乏或稀少，并表現(xiàn)為女性體型，缺乏男性化表現(xiàn)。到達(dá)青春期后，乳房由于缺乏雄激素的對(duì)抗作用，受正常或升高的雌激素影響可導(dǎo)致男子女性化乳房的發(fā)育，表現(xiàn)為乳房發(fā)育尚可，但乳頭發(fā)育稍差。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，陰道上段來(lái)自雙側(cè)苗勒管，陰道下段來(lái)自泌尿生殖竇。CAIS中睪丸支持細(xì)胞分泌的苗勒管抑制因子（MIF）抑制雙側(cè)苗勒管分化形成陰道上段，而泌尿生殖竇由于缺乏雙氫睪酮的刺激而自動(dòng)形成陰道下段，表現(xiàn)為陰道盲端。

在CAIS中，由于下丘腦-垂體系統(tǒng)中睪酮受體缺陷，睪酮對(duì)下丘腦-垂體系統(tǒng)的負(fù)反饋異常而導(dǎo)致LH水平升高，升高的LH又刺激睪丸增加睪酮和雌激素的分泌［3］，因而通常CAIS中睪酮和E2為正常男性水平或高于正常男性。本研究3例患者睪酮水平在正常范圍之內(nèi)，但有1例的睪酮顯著低于正常男性，與田秦杰等［4］所報(bào)道吻合，具體原因有待進(jìn)一步查證。

一般的兩性畸形治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、社會(huì)心理性別、內(nèi)分泌情況及外生殖器矯形的可能性等綜合考慮。CAIS的治療應(yīng)該由多學(xué)科協(xié)作完成，包括為預(yù)防性腺腫瘤的發(fā)生采取性腺切除術(shù)，青春期后適當(dāng)?shù)募に靥娲委煟骒`活個(gè)性化的護(hù)理，心理問(wèn)題的關(guān)懷及遺傳咨詢(xún)，所含的學(xué)科從內(nèi)分泌（兒童或成人）、泌尿外科、婦科到臨床心理學(xué)等［5］。由于CAIS的表型以女性為主，故按女性的社會(huì)性別進(jìn)行治療。目前認(rèn)為雙側(cè)的睪丸切除手術(shù)是治療該疾病的必要手段，有研究認(rèn)為，CAIS患者如果成年后仍未切除睪丸，發(fā)生睪丸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)將升高30％，而且沒(méi)有敏感的腫瘤標(biāo)記物可以檢測(cè)腫瘤的發(fā)生，只靠影像學(xué)的診治是不夠的。但是目前存在的爭(zhēng)議是手術(shù)時(shí)間問(wèn)題，一種觀點(diǎn)認(rèn)為，嬰兒期切除睪丸可以防止睪丸腫瘤的發(fā)生，此時(shí)患兒沒(méi)有對(duì)性別的認(rèn)知，減少了周?chē)鐣?huì)環(huán)境的影響，但是要進(jìn)行激素替代治療，一般從11歲開(kāi)始；而另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)該在青春期后進(jìn)行，這可以使患者在自身雌激素的刺激下，在適齡期完成乳腺及其他臟器的發(fā)育，之后再改用雌激素替代治療［6］。

激素替代治療有助于誘導(dǎo)青春期，維持第二性征，完善骨質(zhì)生長(zhǎng)，促進(jìn)身心健康。對(duì)于青春期前的患者，激素替代治療應(yīng)嘗試模仿正常的“青春期”，即從青春期的一個(gè)階段進(jìn)展成熟到下一個(gè)階段。然而，目前沒(méi)有基于數(shù)據(jù)支持的證據(jù)推薦適合的激素制劑，或者指導(dǎo)臨床用藥的途徑和劑量。青春期使用的雌激素劑量過(guò)高，可導(dǎo)致骨骺過(guò)早閉合，而影響成人身高。雌激素替代療法的最佳劑量尚未明確，目前往往依賴(lài)于個(gè)別專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)［7］。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開(kāi)腹或經(jīng)腹股溝探查，再行切除，手術(shù)損傷大，有時(shí)因?qū)π韵偃狈φJ(rèn)識(shí)很難準(zhǔn)確辨認(rèn)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，視野清楚，優(yōu)勢(shì)明顯，鏡下更容易尋找性腺組織，可以用于性腺的探查和活檢，滿足了患者保護(hù)隱私的要求。本研究中1例患者性腺組織位于腹股溝內(nèi)環(huán)，單純經(jīng)腹部切口切除較困難，行腹腔鏡輔助手術(shù)，先通過(guò)腹腔鏡辨認(rèn)性腺位置，并由腹股溝環(huán)推送入腹股溝管后切除，使手術(shù)更安全、高效。

腹腔鏡技術(shù)不僅用于性腺的探查和活檢，還可切除與確定性別不符的性腺、發(fā)育不良的性腺、內(nèi)生殖管道等［8］，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)對(duì)兩性畸形的早期診斷和治療優(yōu)勢(shì)更加明顯，同期也可行外生殖器整形術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下可以完成腹膜代陰道等手術(shù)［9］。

陰道手術(shù)的目的主要是為患者創(chuàng)造有功能性的陰道，以便于性生活的進(jìn)行。手術(shù)時(shí)機(jī)通常掌握在患者有手術(shù)意愿，同時(shí)能夠獨(dú)立更換陰道模具之后。陰道成形術(shù)可以經(jīng)多種途徑完成，可以單純經(jīng)陰道完成，也可以開(kāi)腹或者經(jīng)腹腔鏡完成。腹腔鏡輔助下的陰道成形術(shù)可以減少副損傷的發(fā)生，能夠增加手術(shù)的安全性。

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Clinical Analysis of 4 Cases of Complete Androgen Insensitivity Syndrome

WANG Xiao-feng，ZHU Ying-jun.
Tianjin Central Hospital of Gynecology and Obstetrics，Tianjin 300100，China

ZHU Ying-jun，E-mail：zhuyj8072@sina.com

Objective：To investigate the complete androgen insensitivity syndrome（CAIS），and evaluate the application of laparoscopy in the diagnosis and treatment in CAIS.Methods：Four cases of CAIS admitted to and underwent surgery in General Gynecology in Tianjin Central Hospital of Gynecology and Obstetrics from September of 2009 to October of 2012 were studied retrospectively，through analyzing and comparing medical history，clinical characteristics，hormone levels［testosterone，estradiol（E2），luteinizing hormone（LH），follicle stimulating hormone（FSH），progesterone，prolactin（PRL）etc.］，surgical findings and gonad pathological results were analysed combined with literatures.Results：All patients had a karyotype of 46，XY.Hormone levels were measured，compared with normal males，three cases had normal testosterone，one was significantly lower than the normal，four cases had elevated LH，F(xiàn)SH was normal in one case but higher than normal in other three cases，one in which was significantly higher than the normal；E2，progesterone，PRL were normal in four cases.One case underwent laparoscopic bilateral orchiectomy，one case underwent laparoscopic bilateral orchiectomy and perineal vaginoplasty，one case underwent bilateral orchiectomy by vulva，one case underwent laparoscopic assisted bilateral orchiectomy by inguinal.Four cases of pathologically proven after excision of the gonads were dysplasia of testicular tissue.Conclusions：Early diagnosis of CAIS is very important，patients should be treated as female social gender with gonadectomy and subsequent hormone replacement.Laparoscopy has unique advantages in the diagnosis and treatment of CAIS.

Gonadal dysgenesis，46，XY；Androgens；Laparoscopes；Complete androgen insensitivity syndrome

2015-02-09）

［本文編輯王琳］

300100天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院

朱穎軍，E-mail：zhuyj8072@sina.com