鞠葉蘭，王晨虹

1 臨床資料

患者女，31歲，孕4產(chǎn)0，因停經(jīng)38+5周，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)異常6個(gè)月，血糖異常3個(gè)月，于2014年6月4日入院。末次月經(jīng)時(shí)間：2013年9月6日。有早孕反應(yīng)，孕早期無(wú)毒物、放射線接觸史，孕13周行B型超聲（B超）檢查提示胎盤(pán)水泡樣變性，考慮部分性葡萄胎？絨毛水腫?孕14周檢測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）為401300 IU/L，孕15周降至110000 IU/L。孕19周B超示：宮內(nèi)妊娠，單活胎，頭位，胎盤(pán)0級(jí)，胎兒大小相當(dāng)于孕19+5周。胎盤(pán)附著面積廣泛，于胎盤(pán)右上緣可見(jiàn)正常胎盤(pán)聲像，范圍約4.7 cm×2.0 cm，其余胎盤(pán)內(nèi)可見(jiàn)無(wú)數(shù)個(gè)蜂窩狀的水泡回聲，考慮部分性葡萄胎可能。孕24周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），空腹血糖5.9 mmol/L，1 h血糖7.53 mmol/L，2 h血糖7.06 mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，控制飲食、監(jiān)測(cè)血糖。入院查體：體溫36.5℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓116/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽(tīng)診未聞及異常。產(chǎn)科檢查：腹部膨隆，宮高38 cm，腹圍103 cm，頭先露，未銜接，無(wú)宮縮，胎心140次/min。入院后輔助檢查：β-hCG 103200 IU/L，肝功能檢查（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶58 U/L輕度升高，膽汁酸及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常），腎功能、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能均未見(jiàn)明顯異常。入院后復(fù)查B超提示：宮內(nèi)孕，單活胎，胎盤(pán)聲像改變（胎盤(pán)內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)無(wú)回聲暗區(qū)）。

入院診斷：①孕4產(chǎn)0，宮內(nèi)孕38+5周，左枕前（LOA），單活胎，未臨產(chǎn)；②妊娠期糖尿??；③胎盤(pán)病變。于2014年6月6日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一女活嬰，Apgar評(píng)分1 min 10分，5 min 10分，體質(zhì)量3190 g。胎盤(pán)檢查：胎盤(pán)為帆狀，腫大，胎盤(pán)母體面約7/8面積形態(tài)異常，表面雜亂，見(jiàn)多個(gè)黃色清亮水泡，深部為雜亂血管組織，約1/8面積為正常胎盤(pán)組織；胎盤(pán)胎兒面近正常胎盤(pán)處可見(jiàn)多處血管怒張。術(shù)后定期檢測(cè)血β-hCG，術(shù)后第2天β-hCG為16762 IU/L?；颊哂谛g(shù)后第5天出院，復(fù)查β-hCG為1544 IU/L。囑患者門(mén)診定期復(fù)查β-hCG、B超和胸片。病理結(jié)果示：胎盤(pán)母體面破碎，大部分絨毛高度水腫，見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞增生，另見(jiàn)部分絨毛合體結(jié)節(jié)增多，輕度胎膜炎，臍靜脈輕度擴(kuò)張。女?huà)肴旧w核型分析為46，XX，葡萄胎部分染色體核型為46，XX。

2 討論

胎兒與葡萄胎共存有兩種情況，一種是部分性葡萄胎的胎兒尚存活，另一種是雙胎之一為完全性葡萄胎，另一胎兒生存良好。其發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不同，雙胎之一完全性葡萄胎約占妊娠總數(shù)的0.005%～0.01%[1]。故本文雙胎之一完全性葡萄胎，另一胎兒足月產(chǎn)且存活，臨床罕見(jiàn)。隨著促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，其發(fā)生率有所增加[2]。妊娠合并葡萄胎時(shí)，雖然超聲檢查不是確定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)于診斷的輔助價(jià)值不容忽視。如果超聲示基本正常存活胎兒伴有典型落雪狀葡萄胎改變，或異常增厚增大多囊狀胎盤(pán)，均可高度懷疑完全性葡萄胎的診斷。如果合并血β-hCG值異常增高，則更增加了診斷的可靠性。臨床一經(jīng)發(fā)現(xiàn)胎兒與葡萄胎共存，應(yīng)立即鑒別是完全性葡萄胎還是部分性葡萄胎，部分性葡萄胎患者應(yīng)立即終止妊娠，完全性葡萄胎患者可以繼續(xù)妊娠[3]，但可能會(huì)發(fā)生子癇前期、陰道出血、卵巢黃素化囊腫、滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、胎膜早破等并發(fā)癥。這些不僅會(huì)影響胎兒，嚴(yán)重者將危及患者生命，使妊娠被迫終止。Vaisbuch等[4]對(duì)130例完全性葡萄胎與胎兒共存的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中有41%因母體嚴(yán)重并發(fā)癥而終止妊娠。本例孕婦妊娠早期未行B超檢查，妊娠中期B超提示胎盤(pán)水泡樣變性，且血β-hCG異常增高，但胎兒發(fā)育未見(jiàn)明顯異常，且孕婦一般情況良好，孕婦堅(jiān)持繼續(xù)妊娠。

研究表明，完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來(lái)自父系，90%的核型為46，XX，10%為46，XY；部分性葡萄胎的核型90%以上為三倍體，如果胎兒同時(shí)存在，其核型也為三倍體，最常見(jiàn)的核型為69，XXY，其次為 69，XXX 或 69，XYY[5]。因此，可通過(guò)染色體核型分析進(jìn)行診斷[6]。通過(guò)羊膜穿刺、絨毛取樣分析（CVS）、臍血穿刺進(jìn)行染色體核型分析，如果胎兒核型為正常二倍體，可以排除部分性葡萄胎的診斷，且胎兒有很大存活機(jī)會(huì)。完全性葡萄胎共存的胎兒多數(shù)發(fā)育正常，有研究表明30%～35%可妊娠至分娩且胎兒和孕婦情況良好[7]。但雙胎之一完全性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此應(yīng)在妊娠終止之后嚴(yán)密隨訪血β-hCG水平直至正常。本病例于妊娠期間未進(jìn)行胎兒染色體核型分析，但血β-hCG異常升高，B超檢查有正常胎盤(pán)聲像，另見(jiàn)無(wú)數(shù)個(gè)蜂窩狀的水泡回聲，葡萄胎合并足月妊娠的胎兒，多次B超未提示胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）或胎兒結(jié)構(gòu)畸形，這些可提示胎兒與完全性葡萄胎共存。術(shù)后病理及染色體核型分析均支持該診斷。

完全性葡萄胎應(yīng)與胎盤(pán)間葉發(fā)育不良鑒別，Starikov等[8]報(bào)道了1例36歲的初產(chǎn)婦，孕期超聲檢查提示宮腔內(nèi)含一個(gè)胎兒和囊性腫塊，考慮部分性葡萄胎，羊水穿刺檢查核型為46，XX，提示為完全性葡萄胎。因FGR終止妊娠，娩出一健康新生兒。胎盤(pán)病理診斷為符合胎盤(pán)間葉發(fā)育不良。

總之，處理此疾病時(shí)需考慮患者意愿、自身?xiàng)l件及胎兒存活可能性以及將潛在風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其家屬。對(duì)完全性葡萄胎與胎兒共存這種罕見(jiàn)妊娠現(xiàn)象的處理方式有待繼續(xù)研究，治療原則也仍需改進(jìn)，產(chǎn)后的隨訪更應(yīng)引起高度重視。

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