劉桂蘭 周 靜

ICU病房是醫(yī)院危重患者集中管理的高風(fēng)險(xiǎn)科室，存在諸多護(hù)理不安全因素，易造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件，發(fā)生護(hù)患糾紛，是一個(gè)常被稱為“高危科室”的醫(yī)療場所。因此，做好各個(gè)環(huán)節(jié)工作的風(fēng)險(xiǎn)評估，制定預(yù)防措施，對減少護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生、提高護(hù)理質(zhì)量有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過對ICU常見的護(hù)理高危因素進(jìn)行原因分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的防范措施，并不斷健全風(fēng)險(xiǎn)管理制度，以期為患者及醫(yī)護(hù)人員提供安全的環(huán)境，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

1 臨床資料

2012年1 ～12月我院ICU共發(fā)生護(hù)理缺陷及不良事件14件，其中涉及意外脫管問題6件，輸液問題3件，皮膚問題3件，護(hù)患溝通與護(hù)理服務(wù)問題1件，誤吸反流1件。2013年1月以來我科實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，依據(jù)護(hù)理缺陷發(fā)生的頻率與性質(zhì)進(jìn)行ICU護(hù)理高危因素的識別、評估、原因分析，并制定護(hù)理對策。2013年患者滿意率98.3%，護(hù)理投訴率為0，護(hù)理缺陷發(fā)生率由2012年的0.5%下降到2013年的0.1%。

2 ICU護(hù)理高危因素評估

2.1 護(hù)理操作中的風(fēng)險(xiǎn) ICU患者病情危重，變化快，需要護(hù)士時(shí)刻關(guān)懷照顧患者，稍有不慎就會給患者造成生命威脅。如約束帶固定或被動體位形成的壓瘡;院內(nèi)感染;多種藥物和特殊藥物(如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物)的應(yīng)用;大型檢查與采取緊急醫(yī)療措施;應(yīng)用呼吸機(jī)引起的并發(fā)癥;患者體質(zhì)特殊無法預(yù)料;無過錯(cuò)輸血感染、輸液反應(yīng)、過敏反應(yīng)、各種侵入性操作導(dǎo)致感染或誤傷其他臟器或患方原因延誤診療等因素造成不良后果直接導(dǎo)致死亡或傷殘且后果難以彌補(bǔ)。

2.2 護(hù)理技術(shù)因素所致風(fēng)險(xiǎn) 由于ICU危重患者多，無陪護(hù)，護(hù)理工作量大，護(hù)理人力資源不足，護(hù)士常常忙于完成治療和基礎(chǔ)護(hù)理而一時(shí)觀察病情不仔細(xì)，以致忽略重要病情變化，延誤患者治療或搶救。同時(shí)近一年來，大批的新職工進(jìn)入ICU(超過50%以上)，其中少數(shù)新護(hù)士基礎(chǔ)較差，業(yè)務(wù)不熟，責(zé)任心不強(qiáng)，應(yīng)急能力差，對危重患者的評估能力差，對醫(yī)療儀器，如呼吸機(jī)、除顫儀、注射泵、心電監(jiān)護(hù)儀等操作或維護(hù)不當(dāng)，導(dǎo)致?lián)尵然颊邥r(shí)手忙腳亂，不知所措，影響搶救質(zhì)量。甚至延誤搶救時(shí)機(jī)。

2.3 護(hù)理記錄存在的風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理記錄常存在以下問題:醫(yī)療護(hù)理記錄時(shí)間不統(tǒng)一、內(nèi)容不相符;因工作繁忙而出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記和提前記錄的現(xiàn)象;記錄缺乏?？铺厣Z言不簡練(未用醫(yī)學(xué)術(shù)語)，內(nèi)容不客觀不準(zhǔn)確;護(hù)理記錄內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)不突出;簽名不規(guī)范或未簽現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生;存在計(jì)量單位使用不規(guī)范、不統(tǒng)一現(xiàn)象，出入量記錄不準(zhǔn)確等。

2.4 院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn) ICU是發(fā)生院內(nèi)感染的高?？剖?，因其收治的患者病情危重、抵抗力差及各種侵入性操作多，消毒隔離制度未落實(shí)或方法欠妥，且ICU病房抗生素應(yīng)用多且新，產(chǎn)生的多重耐藥菌株也最難以控制等原因［1］，使ICU感染的概率明顯高于普通病房，成為嚴(yán)重威脅患者生命的重要因素之一。如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等。

2.5 非計(jì)劃性拔管 ICU患者多管道護(hù)理已成為重點(diǎn)，造成患者非計(jì)劃性拔管主要因素為:患者病情影響，躁動不安、無適當(dāng)鎮(zhèn)靜，約束帶約束不當(dāng)，氣管插管、胃管、各種引流管的固定方式欠妥或不牢固、引流管標(biāo)識的不準(zhǔn)確，管道互相交接牽絆，醫(yī)療護(hù)理操作失當(dāng)帶出管道，臨床診療和護(hù)理操作多需要翻身、移動患者造成被動牽拉管道，健康教育不到位等。

2.6 信任危機(jī)所致的風(fēng)險(xiǎn) 由于ICU不能有家屬陪伴及患者病情因素，少數(shù)患者家屬對醫(yī)護(hù)人員持有懷疑態(tài)度，不信任醫(yī)護(hù)人員，擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員的治療水平和看護(hù)能力，個(gè)別患者和家屬甚至故意制造糾紛，想索取賠償。

3 防范措施

3.1 建立和健全完善的風(fēng)險(xiǎn)管理制度 對事故的好發(fā)點(diǎn)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)要把好關(guān)，特別是對危重患者搶救，要制定相應(yīng)的防范和處理措施，完善合理的規(guī)章制度是防范事故及糾紛的良好基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是防范事故的保障［2］。管理中要重點(diǎn)完善并落實(shí)護(hù)理監(jiān)控制度，從系統(tǒng)內(nèi)部的運(yùn)轉(zhuǎn)上提高護(hù)理質(zhì)量，減少差錯(cuò)和醫(yī)療事故。

3.1.1 嚴(yán)格上崗培訓(xùn)制度 我國ICU護(hù)士在校未接受過系統(tǒng)的重癥護(hù)理教育，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)存在形式化、內(nèi)容缺乏針對性等問題［3］。ICU護(hù)理工作是技術(shù)含量很高、工作量繁重的醫(yī)療性工作。因此，要對在職醫(yī)護(hù)人員(尤其新職工)進(jìn)行持續(xù)的急救護(hù)理教育和培訓(xùn)，不斷提高護(hù)理人員素質(zhì)。要求護(hù)士具有扎實(shí)的專業(yè)理論知識、精湛的監(jiān)護(hù)急救技術(shù)、良好的心理素質(zhì)和溝通技巧。此外，敏銳的觀察和應(yīng)變能力及高度的法律意識也是防范護(hù)理糾紛、減少風(fēng)險(xiǎn)的重要條件。因此，低年資護(hù)士的技能培訓(xùn)是ICU工作的重中之重。應(yīng)制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)督導(dǎo)，把好考核關(guān)，讓這批低年資護(hù)士在這種強(qiáng)化訓(xùn)練的氛圍中能迅速成長起來。

3.1.2 加強(qiáng)ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn) ICU作為一個(gè)特殊的醫(yī)療環(huán)境，集中了很多危重患者，集中了大量現(xiàn)代化先進(jìn)的監(jiān)測治療儀器，使得ICU護(hù)士的能力越來越受到社會的重視。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)技術(shù)對ICU護(hù)士提出了更高的專業(yè)要求，因此，培養(yǎng)ICU?？谱o(hù)士迫在眉睫［4］。

3.2 加強(qiáng)約束管理 非計(jì)劃性拔管是ICU較常見的不良事件之一，為防患于未然，我們應(yīng)采取以下風(fēng)險(xiǎn)管理措施:氣管插管采用氣囊、膠帶、寸帶的三點(diǎn)固定法，盡量采取經(jīng)鼻路徑氣管插管方式，規(guī)范氣囊管理;各種引流管要保持不受牽拉，防止外力作用于引流管上，在保證固定牢靠的同時(shí)盡可能提高患者的舒適度;給予患者良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，規(guī)范鎮(zhèn)靜評分;合理安排護(hù)理人力資源，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段和重點(diǎn)患者監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理高危事件;采取合適有效的約束方法;翻身或移動患者時(shí)采用多人合作，動作幅度不能過大過猛;給予健康宣教并與家屬溝通，發(fā)揮親情的支持作用可以降低ICU非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率［5］。

3.3 預(yù)防院內(nèi)感染的措施 建立健全院感相關(guān)制度，使ICU院感控制工作制度化、規(guī)范化;加強(qiáng)醫(yī)院感染知識的教育，提高整體預(yù)防認(rèn)識;實(shí)行有效的消毒隔離措施，控制感染途徑;加強(qiáng)各種導(dǎo)管導(dǎo)線的管理，提高機(jī)體抵抗力;合理使用抗生素;做好生物學(xué)監(jiān)測等措施方能有效地降低ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率［6］。

3.4 提高護(hù)理記錄水平 (1)對護(hù)理文件書寫格式、內(nèi)容、要求進(jìn)行培訓(xùn)，在護(hù)理文件記錄中遵循發(fā)現(xiàn)問題要隨時(shí)記、病情變化要隨時(shí)記、特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后要隨時(shí)記的原則。要重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)、護(hù)理行為、護(hù)士確實(shí)做過的事情，不能有主觀的描述、判斷、結(jié)論、自相矛盾的記錄、含糊其詞的記錄。(2)遇到搶救或緊急情況下用藥，事后一定要督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，避免護(hù)理記錄單與醫(yī)囑不相符。(3)保證護(hù)理記錄單書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，禁止出現(xiàn)遺漏、涂改現(xiàn)象。護(hù)理文件書寫質(zhì)量要由護(hù)士長和組長經(jīng)常檢查，常抓不懈，尤其是急危重癥患者的護(hù)理記錄，隨時(shí)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正，將不安全因素消滅于萌芽中。可以通過各種形式和方法來提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科室或院內(nèi)護(hù)理記錄評比等。

3.5 以人為本，建立醫(yī)患信任關(guān)系 ICU患者不僅身體上陷于危機(jī)狀態(tài)，精神上也承受著壓力。ICU的管理模式是封閉的，且沒有家屬陪伴，再加上進(jìn)ICU的多是病情危重的患者，大多為突發(fā)事件，突然由健康變?yōu)槲Ｖ鼗颊?，其患者家屬在精神上也承受著巨大的壓力，往往表現(xiàn)為急躁、情緒失控，極易引發(fā)糾紛，此時(shí)應(yīng)和患者家屬加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。從患者進(jìn)入ICU開始，醫(yī)護(hù)人員就要向患者及家屬告知ICU規(guī)章制度及患者病情，向家屬講解ICU不能留陪伴，告知家屬探視時(shí)間、制度，探視時(shí)由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師陪同，負(fù)責(zé)介紹病情及治療情況，解答家屬疑問，對患者及家屬提出的任何不滿和問題，或醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛、產(chǎn)生矛盾、出現(xiàn)糾紛要及時(shí)回應(yīng)，由上級醫(yī)師出面妥善處理解決，將矛盾化解在萌芽狀態(tài)。此外，對于不同患者及家屬可根據(jù)他們的病情、社會地位、文化背景等因素選擇合適的交流方式，準(zhǔn)確判斷患者及家屬所要表達(dá)的意圖并及時(shí)給予解答，減輕他們的精神壓力和疾病痛苦，同時(shí)對一些特殊患者及家屬的不滿或投訴要注意收集資料，留下有利證據(jù)。

4 小結(jié)

ICU病房是醫(yī)院危重患者集中管理的高風(fēng)險(xiǎn)科室，存在諸多護(hù)理不安全因素，易造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件，發(fā)生護(hù)患糾紛。在ICU護(hù)理工作中，根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在的特點(diǎn)，運(yùn)用科學(xué)的方法，要及時(shí)有效地識別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)并采取針對性的防范對策，做到未雨綢繆，提高各級護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，病情觀察及服務(wù)到位，落實(shí)各種核心制度，切實(shí)做到“以患者為中心”，才能減少人為因素造成的錯(cuò)誤，降低事故發(fā)生率，減少和避免護(hù)理不安全因素的發(fā)生。

［1］經(jīng)曉杰，陳明清，楊 湛，等.住院患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(10):1105－1107.

［2］錢淑清，何 茵.ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析與管理［J］.護(hù)理研究，2008，12(22):186－188.

［3］姜小鷹，劉 敦.臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求分析［J］.中國護(hù)理管理，2012，12(1):50－52.

［4］王承竹，郭宇飛.國外ICU專科護(hù)士認(rèn)證制度的發(fā)展及對我國的啟示［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(33):4067－4068.

［5］Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):1912－1916.

［6］王海婷.ICU院內(nèi)感染控制的護(hù)理管理［J］.中國護(hù)理雜志，2008，6(4):175－176.