楊砥 劉炯 趙濱 陳春 肖坤

（貴陽市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 貴陽550002）

復(fù)發(fā)性髕股關(guān)節(jié)脫位是臨床比較嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)疾病。該疾病治療方式多樣，大多數(shù)醫(yī)生愿意選擇手術(shù)治療，但尚無哪一種手術(shù)方式被推薦為金標(biāo)準(zhǔn)。我科在2012年9月至2014年7月間通過關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解結(jié)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療無嚴(yán)重骨畸形的復(fù)發(fā)性髕股關(guān)節(jié)脫位患者15例，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年9月至2014年7月間，貴陽市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的復(fù)發(fā)性髕股關(guān)節(jié)脫位患者15例，男4例，女11例；年齡19～32歲，平均25.3歲。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少2次以上的髕股關(guān)節(jié)脫位病史；（2）外側(cè)支持帶緊張，髕骨內(nèi)移試驗(yàn)小于1／4髕骨橫徑，髕骨傾斜試驗(yàn)（＋）；（3）恐懼試驗(yàn)（＋）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脛骨結(jié)節(jié)與滑車間溝距離（TT－TG值）≥20mm；（2）Insall指數(shù)明顯異常；（3）股骨滑車嚴(yán)重的發(fā)育不良或畸形；（4）膝周感染；（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（6）骨發(fā)育未完成。必要的影像學(xué)檢查：（1）屈曲30°位兩股骨后髁重疊的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X片；（2）屈曲30°位的CT及三維重建。

1.2 手術(shù)方法 麻醉采取腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后常規(guī)在麻醉狀態(tài)下再次檢查髕骨內(nèi)外移程度、髕骨傾斜試驗(yàn)，內(nèi)外翻、內(nèi)外旋屈伸活動膝關(guān)節(jié)檢查有無髕骨彈跳與脫位。檢查后常規(guī)準(zhǔn)備大腿根部氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪單，驅(qū)血后氣囊止血帶充氣止血。取關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，注意髕股關(guān)節(jié)尤其是髕骨內(nèi)側(cè)與股骨滑車外側(cè)軟骨有無損傷及關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無游離體。作內(nèi)側(cè)入路對關(guān)節(jié)進(jìn)行必要的清理，作外上入路動態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡。關(guān)節(jié)鏡下等離子刀在髕骨外緣1cm作縱行切開達(dá)皮下，范圍從髕骨上緣1cm到脛骨結(jié)節(jié)平面，翻起髕骨大于60度。退出關(guān)節(jié)鏡，作脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)斜行切口3cm，找到半腱肌肌腱，游離脛骨止點(diǎn)，剪斷側(cè)束，取腱器完整取出半腱肌肌腱作為移植物，兩端縫線編織縫合。作髕骨內(nèi)緣縱行切口4cm，顯露達(dá)髕骨內(nèi)緣并切開部分關(guān)節(jié)囊。髕骨中上2／3標(biāo)記內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨固定位置，磨鉆磨出縱行2cm，寬、深與肌腱直徑接近的約5mm的骨槽，兩端分別擰入5mm帶線錨釘。將肌腱中心放入骨槽內(nèi)，兩端分別白線打結(jié)固定，花線上下交叉打結(jié)形成縫線橋?qū)﹄旃情g形成加壓。作股骨內(nèi)上髁縱行切口4cm顯露達(dá)股骨外側(cè)壁，摸到股骨內(nèi)上髁與收肌結(jié)節(jié)，在兩點(diǎn)間定位股骨側(cè)固定點(diǎn)，導(dǎo)針向股骨外側(cè)鉆入達(dá)對側(cè)，沿導(dǎo)針用6mm鉆頭鉆孔達(dá)對側(cè)皮質(zhì)。肌腱從皮下潛行引導(dǎo)致股骨側(cè)，縫線導(dǎo)引2尾端進(jìn)入隧道內(nèi)，在對側(cè)收緊。反復(fù)0～70度屈伸活動膝關(guān)節(jié)20次調(diào)整肌腱張力，肌腱用可吸收界面螺釘固定。關(guān)節(jié)鏡從外上入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔觀察確認(rèn)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡正常，髕骨能順利進(jìn)入引導(dǎo)區(qū)且無增加內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力。作恐懼試驗(yàn)確定髕骨不能推脫位且能有2／4～3／4髕骨橫徑的外移。關(guān)閉各手術(shù)切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后康復(fù)與隨訪 術(shù)后不限制膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，不限制負(fù)重。術(shù)后鼓勵在伸膝終末期的主動伸膝運(yùn)動以訓(xùn)練股內(nèi)側(cè)肌斜束，術(shù)后半年內(nèi)避免急轉(zhuǎn)身的運(yùn)動。術(shù)后1、3、6個月門診隨訪，術(shù)后6個月填寫關(guān)節(jié)問卷評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（ˉx±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后切口一期愈合，未發(fā)生感染、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓等不良手術(shù)并發(fā)癥。15例患者進(jìn)行了6～38個月（平均14個月）的隨訪，隨訪期間患者均未再次發(fā)生髕股關(guān)節(jié)脫位，無髕骨彈跳、假性交鎖等情況發(fā)生。術(shù)后6月Lysholm評分由術(shù)前的（62.3±4.7）提高到（93.2±3.4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

對于復(fù)發(fā)性髕股關(guān)節(jié)脫位，由于非手術(shù)治療存在較高的復(fù)發(fā)率［1］，目前臨床多主張手術(shù)治療。外側(cè)支持帶緊張是較常見的一個導(dǎo)致髕骨外側(cè)張力增高以及髕股關(guān)節(jié)外側(cè)壓力增加的病理因素。而緊張的外側(cè)支持帶內(nèi)神經(jīng)的過度分布導(dǎo)致在其受到牽拉和髕股關(guān)節(jié)軟骨損害后炎性因子的刺激可引起膝前痛。而反復(fù)的不良刺激又是導(dǎo)致外側(cè)支持帶進(jìn)一步攣縮的因素，通過外側(cè)支持帶的松解能有效降低髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓導(dǎo)致的癥狀及降低長期髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)軟骨損害。但單純外側(cè)支持帶松解對增加髕股關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性的作用有限，復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。需聯(lián)合其它術(shù)式才能提高療效。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶是髕骨側(cè)向穩(wěn)定的重要靜力性結(jié)構(gòu)，在進(jìn)入滑車引導(dǎo)區(qū)以前（0～30°）能有效限制髕骨向外側(cè)移動［2］。其在伸直位到屈曲70°之間是等長的［3］，87%的髕股關(guān)節(jié)脫位病例都會造成內(nèi)側(cè)髕股韌帶的損傷 。越來越多的醫(yī)生愿意選擇內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建來治療髕股關(guān)節(jié)軌跡不良。研究證實(shí)，解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶能產(chǎn)生比正常髕股韌帶更有力的限制髕骨向外側(cè)移位的作用［4］。正常的內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨止點(diǎn)較窄，髕骨止點(diǎn)較寬，呈扇形結(jié)構(gòu)。通過髕骨側(cè)上下2枚帶線錨釘?shù)墓潭苁怪亟ǖ捻g帶更接近正常解剖。且用帶線錨釘固定能避免隧道固定法導(dǎo)致的髕骨不完整，降低術(shù)后髕骨骨折的不良并發(fā)癥。錨釘置入時要注意不要穿入髕骨關(guān)節(jié)面，術(shù)中手指摸著關(guān)節(jié)軟骨是一個簡單可靠的方法。

我們在術(shù)前對病人做嚴(yán)格的篩選，該術(shù)式僅適用于沒有嚴(yán)重骨發(fā)育畸形的患者。如果髕骨滑車發(fā)育不良可能需要聯(lián)合髕骨滑車成形術(shù)，若TT－TG值過大或明顯的高位髕骨可能需要聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)位才能獲得滿意的療效。

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