鄒會蓮 王 晶 黃 芳 黃 麗

（湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院·武漢 430000）

宮腔粘連又稱為Asherman綜合征，多因人流術、診斷性刮宮術等宮腔操作導致子宮內(nèi)膜基底層受損[1]，加之感染、放射等引起的炎性滲出使宮腔前后壁纖維組織生成[2]，進而導致月經(jīng)過少、閉經(jīng)甚或不孕等臨床癥狀[3]，西醫(yī)對宮腔粘連的治療主要為宮腔鏡下粘連松解術[4]，通過手術雖可恢復宮腔大致解剖形態(tài)，但其臨床癥狀改善的效果并不顯著，且術后復發(fā)率高，傳統(tǒng)中醫(yī)在改善本病導致的月經(jīng)病和不孕癥方面具有一定優(yōu)勢，現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥對宮腔粘連所致的月經(jīng)病和不孕癥的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)對“宮腔粘連”病因病機的認識

中醫(yī)古籍中尚未記載“宮腔粘連”，根據(jù)其臨床癥狀多歸為“月經(jīng)病”、“不孕癥”等范疇，《素問·上古天真論篇》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七則天癸至，任脈充，太沖脈盛，月事以時下，故有子”， 中醫(yī)認為女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)多通過“腎-天癸-沖任-胞宮軸”來調(diào)控，腎氣的盛衰與天癸的至竭直接關系著女子的月經(jīng)、妊娠?，F(xiàn)代中醫(yī)學者多認為本病當分為虛實兩端，虛則因?qū)m腔操作或產(chǎn)后損傷沖任，腎氣虧損，腎精匱乏，氣血不足，經(jīng)血無源或胞脈不養(yǎng)；實則局部氣血運行阻滯，邪毒淤血搏結胞宮，沖任阻滯，舊血不去無以生新，從而導致月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等癥?？锢^林教授[5]認為宮腔粘連多因手術時胞脈受損，又損傷腎中精氣，沖任氣血虧虛，精血俱損，或血液停滯，血流不暢，淤血阻于胞宮，氣血運行失暢，血海不能按時滿溢或胞宮、胞脈失于濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)經(jīng)少、閉經(jīng)甚或不孕等癥，本病以腎虛為本，血瘀為標，證屬本虛標實之證。尤昭玲教授[6]認為宮腔粘連從病因來看，多系金刃損傷，屬不內(nèi)外因，當從“瘀”、“虛”、“結”這三個方面進行分析，“瘀”為胞宮、胞脈受損，脈絡阻滯，氣滯血瘀，瘀久化熱；“虛”為后期疏于護理，氣血虧虛，邪毒內(nèi)侵，阻滯沖任，胞宮胞脈失榮，無以助膜長養(yǎng)；“結”為虛而蘊結，復而阻滯胞脈，經(jīng)血無以下。

2 臨床治療

2.1 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的精髓，因近年來宮腔鏡技術的廣泛應用，宮腔粘連才逐漸被現(xiàn)代醫(yī)家所診斷和重視，因此，目前對其臨床證型劃分和治則均尚未統(tǒng)一。各醫(yī)家將傳統(tǒng)的中醫(yī)理論與自己的臨床診療經(jīng)驗相結合，從不同的側(cè)重點對該病進行論治。如王忠民[7]治療本病以“祛瘀”為主要治則，將本病分為6型以辨證施治，經(jīng)臨床證實，取得了較好的成效，氣血瘀滯型治以舒達氣血、化瘀通經(jīng)，多選用劉寄奴、青皮、橘皮、枳實、牛膝、降香等中藥進行加減；沖任損傷型治以調(diào)補沖任、化瘀通經(jīng)，多選用紫河車、鹿角霜、紫石英、雞血藤、菟絲子、枸杞子等中藥進行加減；痰濕阻遏型治以化痰祛瘀、活血通經(jīng)，方選制半夏、陳皮、象貝母、赤芍、澤蘭葉、茯苓等中藥加減；寒凝胞宮型治以溫經(jīng)散寒、化瘀通經(jīng)，選用肉桂、桂枝、高良姜、香附、巴戟、淫羊藿等中藥進行加減；濕熱困擾型治以清熱利濕、化瘀通經(jīng)，多選用土茯苓、黃柏、白花蛇草、敗醬草、桑白皮、赤芍等中藥進行加減；氣虛血瘀型治以益氣生新、化瘀通經(jīng)，多選用紅參、黃芪、山藥、當歸、丹參、桑椹子等中藥進行加減。哈孝賢[8]將宮腔粘連根據(jù)不同的癥候表現(xiàn)分為4型進行辨證論治：針對血瘀型患者，治療以活血化瘀通經(jīng)為法，方選桃紅四物湯加減；針對氣滯型患者，治療以疏肝活血通經(jīng)為法，方選四逆散合四物湯加減；針對腎虛型患者，治療以滋補肝腎、活血通經(jīng)為法，方選歸腎丸加減；針對血虛型患者，治療以補氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法，方選八珍湯加減。于倩[9]基于“經(jīng)水出諸腎”的理論，認為人流術后所致的月經(jīng)過少當從腎論治，根據(jù)臨床表現(xiàn)將人流術后月經(jīng)過少分為4型辨證論治，腎精虧虛者運用歸腎丸加減以益腎填精；腎氣虛者運用蓯蓉菟絲子丸以補益腎氣、補腎填精；腎陽虛者運用右歸丸以溫腎扶陽、滋陰養(yǎng)血；腎陰虛者運用左歸丸以滋陰補腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

2.2 中藥周期療法

中藥周期療法是治療婦科疾病的特色，是基于腎主生殖的理論，針對整個月經(jīng)周期中腎的陰陽消長、氣血盈虧規(guī)律性變化的生理特點，在月經(jīng)周期的不同階段選用不同的治則和方藥，以調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮之間的平衡，從而達到調(diào)經(jīng)、助孕的目的。在臨床上運用周期療法取得了較好的效果。楊樹花總結程涇教授[10]治療本病的經(jīng)驗以“補腎調(diào)沖、活血化瘀”為基本治療原則，運用自擬宮腔松粘湯并配合周期療法治療本病，自擬宮腔松粘湯的基本組成：當歸、赤芍、莪術、蜇蟲、乳香、沒藥、烏藥、紅藤、牛膝、制大黃、續(xù)斷、制香附、皂角刺、水蛭、菟絲子等。程教授通過現(xiàn)代醫(yī)學的檢查手段，隨月經(jīng)周期變化對基礎方進行加減，在經(jīng)后期即月經(jīng)第5～13天加用熟地、枸杞子、白芍、龜板等中藥養(yǎng)血滋陰，共促卵泡生長；在排卵期即月經(jīng)第14～15天加用巴戟天、杜仲、制首烏等中藥溫腎助陽，以備種子育胎；在行經(jīng)期即月經(jīng)第1～5天加用澤蘭、川芎、丹參、香附、益母草等中藥因勢利導，促進經(jīng)血排出。徐萍[11]采用補腎活血調(diào)周的方法治療人流術后出現(xiàn)的月經(jīng)過少，收效良好，其中在月經(jīng)干凈后以補腎填精、行氣活血為主，選用自擬補腎調(diào)經(jīng)湯（菟絲子、枸杞子、覆盆子、紫河車、熟地、白芍等，連服10天）；月經(jīng)后半期以補腎助陽、調(diào)補沖任為主，選用自擬促黃體湯（菟絲子、枸杞子、當歸、白芍、山茱萸、補骨脂等，連服5天）；行經(jīng)前1～3天以理氣活血、瀉精轉(zhuǎn)經(jīng)為主，選用自擬活血調(diào)經(jīng)湯（當歸、川芎、赤芍、益母草、雞血藤、香附等，連服3天），經(jīng)3個月經(jīng)周期的治療后，其改善經(jīng)量、經(jīng)期及子宮內(nèi)膜厚度較運用克齡蒙周期治療效果更顯著。汪詩琪總結尤昭玲教授[12]運用宮腔粘連分離術聯(lián)合分期治療宮腔粘連所致不孕，按月經(jīng)周期分階段用藥：（1）行經(jīng)期清熱活血、逐瘀蕩胞，當用內(nèi)炎方（自擬）；（2）卵泡生長期補腎助卵、溫經(jīng)暖胞，當用尤氏助卵湯（自擬）；（3）排卵期通過體溫和超聲檢測，氤氳之時指導同房，胎成著床后服用著床煲（自擬）以補腎健脾、固元養(yǎng)胎。

2.3 專方治療

雖然辨證論治是治療本病的主要研究方向，但不少醫(yī)家在充分把握本病的病因病機的基礎上，積累了很多以補腎、活血為主的經(jīng)驗方，經(jīng)臨床應用，療效顯著。王雨蕊[13]認為本病治則當以滋腎養(yǎng)肝、調(diào)理沖任為主，佐以溫陽活血化瘀，其前瞻性的統(tǒng)計了40例以滋水清肝飲為主方治療人流術后月經(jīng)過少的患者，根據(jù)臨床癥狀進行加減，通過3個月經(jīng)周期的治療后，治愈26例，有效11例。丁吉麗[14]認為本病總病機為瘀阻胞宮，并根據(jù)臨床癥狀分為血瘀氣滯型和血虛氣滯型，經(jīng)統(tǒng)計收治30例血瘀氣滯型患者給予桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯以化瘀理氣、清熱通絡，18例血虛氣滯型患者給予桃紅四物湯加黨參、黃芪、白術以益氣養(yǎng)血、理氣通絡，經(jīng)2個療程治療后，兩組在癥狀改善和受孕方面總有效率達91.6%，治愈率70.8%，受孕率75%。江南等[15]對68例宮腔粘連的患者進行臨床隨機對照研究，治療組32例采用滋腎理血湯（菟絲子、紫河車、鹿角膠、黨參、桃仁、紅花等）聯(lián)合宮腔鏡技術，對照組36例采用西藥（戊酸雌二醇+醋酸甲羥孕酮）聯(lián)合宮腔鏡技術，治療時間均為2個療程，以經(jīng)期、經(jīng)量、有無腹痛、宮腔結構為療效判定標準，結果顯示治療組痊愈9例，顯效13例，有效7例，總有效率93.70%。

2.4 其他療法

近年來不少醫(yī)家對中藥內(nèi)服以外其他療法論治本病做出了積極的研究和探討，并取得一定的成就。目前應用較多的包括針刺、艾灸、耳穴壓豆、中藥外敷或?qū)m腔灌注、保留灌腸等。因這些方法無毒副反應且經(jīng)濟安全，逐漸被患者所接受，且臨床多與中醫(yī)藥內(nèi)服治療相結合為主。如夏智[16]通過把握人流術后閉經(jīng)的病機后，在臨床上運用針灸天樞、血海、關元、三陰交等穴位，同時內(nèi)服自擬補腎活血通經(jīng)湯，他通過給予針灸聯(lián)合中藥與西醫(yī)人工周期對照，經(jīng)治療3月后，治療組療效優(yōu)于對照組，且血清雌孕激素水平的變化較對照組更顯著。汪妙芬[17]采用針灸配合中藥口服治療人流術后月經(jīng)過少患者40例，他根據(jù)臨床癥狀將患者分為腎虛型、血虛型、血寒型、血瘀型，針對不同證型進行施治，同時設40例患者單純口服中藥作為對照，結果總有效率治療組為92.5%，對照組為70.0%。楊永琴[6]在總結尤昭玲教授治療宮腔粘連時指出，尤教授認為耳與臟腑經(jīng)絡密切相關，各臟腑在耳廓均有對應的反應區(qū)，在臨床上常用王不留行子貼于相應耳穴輔助治療本病。易師[5]總結匡教授治療宮腔粘連經(jīng)驗，匡教授在內(nèi)服中藥的同時常采用蒲公英、雞血藤、土茯苓等活血化瘀中藥進行保留灌腸，必要時予以千年健、羌活、紅花、獨活等中藥蒸敷下腹部改善盆腔微循環(huán)，促進粘連分離。丁雅潔[18]對30例中度宮腔粘連的患者行宮腔鏡下粘連分離術，并向?qū)m腔注入丹參注射液，經(jīng)3個月經(jīng)周期后，宮腔結構及子宮內(nèi)膜形態(tài)的恢復均優(yōu)于向?qū)m腔灌注生理鹽水，并考慮丹參注射液可能通過升高子宮內(nèi)膜中整合素avβ3的表達，降低PDGF、TIMP-1的表達來防治本病。

3 實驗研究

相關研究表明[19]，宮腔粘連所致的子宮內(nèi)膜病理損傷是影響妊娠結局的關鍵因素，目前宮腔粘連的發(fā)病機制、病理演變?nèi)蕴幱诓粩嗟奶接戨A段。中醫(yī)對宮腔粘連的實驗研究集中在觀察補腎、活血類中藥改善宮腔的結構和子宮內(nèi)膜的形態(tài)等方面。陳學忠[20]認為活血化瘀的中藥可通過降低毛細血管通透性、增強巨噬細胞的吞噬活性、抑制成纖維細胞的增生、促進膠原分解和吸收來消退內(nèi)膜炎癥并促進正常內(nèi)膜的再生與修復。他利用苯酚膠漿制作大鼠宮腔粘連模型，分批于造模術后第1天和第14天行補腎活血化瘀的中藥灌胃，分別在特定時間取材以觀察子宮內(nèi)膜的修復及宮腔通暢情況，結果顯示中藥灌胃組療效明顯優(yōu)于空白對照組。高慧[21]研究發(fā)現(xiàn)以補腎活瘀立法的盆炎康膠囊，可顯著改善子宮內(nèi)膜炎及炎性粘連大鼠模型的宮腔壁結構及內(nèi)膜充血水腫，降低上皮細胞、炎性細胞、成纖維細胞的數(shù)量，且通過檢測免疫球蛋白、T細胞、血漿粘度和血小板聚集等指標推測盆炎康膠囊對子宮內(nèi)膜炎及炎性粘連具有抗炎、抗粘連、增強免疫力、改善局部微循環(huán)的功能。胡莎等[22]研究不同劑量婦康口服液對宮腔粘連模型大鼠的影響，結果顯示高劑量組可明顯改善宮腔內(nèi)形態(tài)，且子宮內(nèi)膜中TGF-β1、PAI-1蛋白表達少，MMP-9蛋白表達高于造模對照組，推測作用機制可能通過調(diào)節(jié)宮內(nèi)膜TGF-β1、PAI-1和MMP-9的表達，進而調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)的生成和降解以預防本病。

4 結語

隨著中醫(yī)對IUA的深入認識，中醫(yī)藥在治療本病上取得了令人鼓舞的成果，除了對傳統(tǒng)方劑傳承運用外，還根據(jù)女性的生殖生理特點創(chuàng)新了辨證論治和中藥周期療法，更有針灸、保留灌腸、下腹部外敷的臨床運用，豐富了IUA的治療。因其毒副作用小且經(jīng)濟安全，中醫(yī)藥治療本病越來越被患者所接受，但在臨床和實驗研究上仍有需要完善之處，總結如下：1）臨床研究多缺乏統(tǒng)一的療效評定，大多數(shù)研究觀察時間短，樣本少，設計不嚴密，降低了療效的可信度；2）綜上可發(fā)現(xiàn)治療本病多為自擬處方，多由主觀判斷其用藥劑量，缺乏量化指標，且需要自行煎制，不便于服用及攜帶；3）大多數(shù)研究集中本病癥狀的改善和預后，對其作用機制研究和探討較缺乏。為了使傳統(tǒng)醫(yī)學走出國門造福更多患者，在今后的研究道路上需要規(guī)范科研設計，建立統(tǒng)一的療效評定標準，擴大樣本量，對中藥制劑制定量化指標，研制出更多方便有效的中成藥，在隨證遣方的同時深入探索作用機制，使其療效更具說服力。參考文獻

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