孫榮華 王曉濱

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·哈爾濱 150001）

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)其至今沒有明確的病名，根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏、癥瘕及不孕癥等，但這類研究目前相對(duì)較少。劉寶琴等對(duì)97例子宮內(nèi)膜息肉患者按中醫(yī)證型進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果表明在中醫(yī)證型中，痰瘀互阻型占31.96%，氣滯血瘀型占28.87%，氣虛血瘀型占23.71%，濕熱血瘀型占15.47%。所以，他們將EP中醫(yī)證型分為痰瘀互阻型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、濕熱血瘀型，并以痰淤互阻型多見。同時(shí)，研究結(jié)果表明在這些致病因素中，以血瘀為主，其次為痰濕、氣滯、氣虛及濕熱[1]。

西醫(yī)學(xué)對(duì)EP發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在激素作用、細(xì)胞的增殖與凋亡、遺傳因素、藥物作用及內(nèi)分泌功能等方面。

激素作用 近年研究提示,EP的產(chǎn)生與子宮內(nèi)膜局部雌激素受體（ER）、激素受體（PR）異常表達(dá)有關(guān)。當(dāng)內(nèi)分泌紊亂時(shí)，內(nèi)膜的不同部位性激素的受體表達(dá)不一致，致使內(nèi)膜對(duì)激素的反應(yīng)不同，各處子宮內(nèi)膜增生不平衡[2]。Martinet等的研究表明，青春期及生育期婦女的內(nèi)膜息肉組織中ER的表達(dá)與正常增殖期子宮內(nèi)膜無(wú)明顯差異，而PR的表達(dá)卻明顯低于正常增殖期子宮內(nèi)膜組織中的表達(dá)。所以，他們認(rèn)為局部?jī)?nèi)膜組織接受了雌激素的持續(xù)刺激而呈增殖狀態(tài)，異常增生的組織形成了子宮內(nèi)膜息肉[3]。對(duì)于絕經(jīng)后婦女罹患子宮內(nèi)膜息肉，彭雪冰等前瞻性研究子宮內(nèi)膜息肉患者26例，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)后婦女的內(nèi)膜息肉組織上的雌孕激素受體與鄰近的子宮內(nèi)膜上的雌孕激素受體無(wú)顯著差異，此結(jié)果提示，在絕經(jīng)期的婦女中，子宮內(nèi)膜息肉的形成與激素受體水平是不相關(guān)的，其發(fā)生可能和其他細(xì)胞因子受到了一定的調(diào)控有一定的關(guān)系[4]。

細(xì)胞增殖及凋亡異常 國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為細(xì)胞增殖過度而凋亡受到抑制是子宮內(nèi)膜形成息肉的重要因素。目前多數(shù)國(guó)內(nèi)外的研究多數(shù)集中在Ki-67和Bcl-2這兩種因子上。Ki-67為一雙鏈的大分子蛋白，兩條鏈的分子量分別為345kd和395kd，其編碼基因位于第10號(hào)染色體上，其功能與有絲分裂密切相關(guān)，在細(xì)胞增殖中是必不可少的，它作為標(biāo)記細(xì)胞增殖狀態(tài)的抗原，其表達(dá)增強(qiáng)是細(xì)胞增殖活性增強(qiáng)的可靠標(biāo)志。在正常子宮內(nèi)膜腺體中，在雌激素的刺激下，Ki-67主要影響增生期及排卵后的3天內(nèi)的功能層腺上皮，分泌期表達(dá)則明顯減少，表明增生期的子宮內(nèi)膜處于活躍的增生狀態(tài)，從而利于內(nèi)膜的修復(fù)和再生。Ki-67在增殖期子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜息肉組織中的表達(dá)有明顯差異，在子宮內(nèi)膜息肉中呈高表達(dá)，Ki-67在分泌期的子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜息肉中基本不表達(dá)?？梢酝茰y(cè)在子宮內(nèi)膜息肉中有更多的細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞增殖周期，表明Ki-67與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生存在一定關(guān)系[5]。抑制細(xì)胞凋亡的基因Bcl-2屬于原位癌Bcl-2基因家族,定位于人體18號(hào)染色體短臂,其作用機(jī)制是通過抑制氧自由基和細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的Ca2+內(nèi)流、阻止p53誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡、拮抗原癌c-myc基因作用。Rebecca K等的研究表明Bcl-2隨著月經(jīng)周期的變化在子宮內(nèi)膜中呈規(guī)律性表達(dá),與子宮內(nèi)膜周期性脫落的規(guī)律是一致的,說明Bcl-2的規(guī)律表達(dá)可以維持子宮內(nèi)膜的周期變化：在增殖期高表達(dá),促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞增殖,抑制細(xì)胞調(diào)亡；而分泌期弱表達(dá),加快細(xì)胞調(diào)亡,抑制內(nèi)膜細(xì)胞的過度增殖,預(yù)防疾病的發(fā)生[6]。然而，息肉的形成正是由于Bcl-2在分泌期也處于高表達(dá)狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡水平下降或終止，不能與子宮內(nèi)膜的周期性脫落同步，從而導(dǎo)致息肉的發(fā)生。由此表明，息肉的發(fā)生與細(xì)胞增殖及凋亡有關(guān)。

遺傳因素 研究表明子宮內(nèi)膜息肉細(xì)胞存在染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)的異常，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)息肉間質(zhì)細(xì)胞中6p21的重排是其特征性表現(xiàn)之一,并且認(rèn)為息肉像其他類型的間葉細(xì)胞瘤一樣，臨床和形態(tài)相似,但它表現(xiàn)為不同的基因亞型，所以有必要在分子水平繼續(xù)研究[7]。

藥物作用 米非司酮作為受體水平抗孕激素藥物，可以阻止孕酮與其受體結(jié)合，目前常被用于藥物流產(chǎn)，也可用于激素依賴疾病的治療，如子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥。但有研究表明，持續(xù)服用米非司酮可引起子宮內(nèi)膜息肉，服藥時(shí)間越長(zhǎng)，超聲測(cè)定的子宮內(nèi)膜厚度越厚。這可能是由于長(zhǎng)期服用米非司酮導(dǎo)致孕激素水平較低，從而使子宮內(nèi)膜一直處于雌激素作用的環(huán)境，并與米非司酮增加了芳香化酶的活力有關(guān)[8]。三苯氧胺（TAM）是三苯乙烯的衍生物，為非甾體抗雌激素類抗癌藥，多用于預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的治療[9]。然而，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道顯示乳腺癌患者服用三苯氧胺后，發(fā)生子宮內(nèi)膜病變以內(nèi)膜息肉最常見[10]。因此，三苯氧胺的安全性也越來(lái)越受關(guān)注。

其他內(nèi)分泌功能 子宮可以分泌一些生長(zhǎng)因子，如表皮生長(zhǎng)因子、胰島素生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等，研究發(fā)現(xiàn)這些因子可以通過自分泌或旁分泌機(jī)制作用于宮內(nèi)膜，生長(zhǎng)因子的異常表達(dá)及相互作用都有可能參與內(nèi)膜息肉的發(fā)生[11]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是宮腔鏡診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)EP的診斷和及治療也有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但其發(fā)病機(jī)制及治療與復(fù)發(fā)問題仍需進(jìn)一步研究。目前祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)該病的辨證論治尚待進(jìn)一步深入研究。

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