許麗娜 馮燕艷 普雄明

皮膚光老化的光電治療進(jìn)展

許麗娜 馮燕艷 普雄明

皮膚光老化是由環(huán)境因素，尤其是紫外線長(zhǎng)期照射引起皮膚外觀的改變，影響美觀并與多種皮膚病相關(guān)，甚至成為皮膚癌前病變、皮膚癌等潛在危險(xiǎn)因素而受到高度關(guān)注。除藥物、整形外科手術(shù)及填充劑等治療以外，光電治療技術(shù)已廣泛用于皮膚光老化的治療，其療效確切、操作省時(shí)、損傷小而成為皮膚光老化治療最重要的方法。

皮膚生理學(xué)過(guò)程；細(xì)胞衰老；激光療法；光化學(xué)療法；治療應(yīng)用

皮膚光老化主要表現(xiàn)為皺紋、松弛、粗糙、皮革樣外觀、色素斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張等，影響美觀且與多種皮膚癌前病變、皮膚癌關(guān)系密切而受到關(guān)注。近年來(lái)，臨床上光電治療的非剝脫及剝脫性點(diǎn)陣激光、Q開(kāi)關(guān)激光、脈沖染料激光、光動(dòng)力療法、強(qiáng)脈沖光、射頻等單一及聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)廣泛的應(yīng)用，越來(lái)越受到皮膚科醫(yī)師的青睞。

1 點(diǎn)陣激光

點(diǎn)陣激光以水為靶基，通過(guò)微小光束作用于皮膚即刻形成陣列樣排列的三維立體柱狀、直徑50～150 μm、深達(dá)550～1 000 μm的微治療區(qū)并形成含黑素碎屑的顯微表皮壞死碎片，隨后顯微表皮壞死碎片脫落（即“黑素穿梭機(jī)制”），微治療區(qū)邊緣的角質(zhì)形成細(xì)胞快速移行，真皮新生膠原完全取代微治療區(qū)，達(dá)到快速修復(fù)目的。根據(jù)被水吸收強(qiáng)弱，分為非剝脫性和剝脫性點(diǎn)陣激光兩大類(lèi)。

1.1 非剝脫性點(diǎn)陣激光：是一類(lèi)近紅外波長(zhǎng)（1 400～1 600 nm）、以摻鉺硅玻璃為介質(zhì)的激光，典型代表為鉺玻璃激光（1 550 nm、1 540 nm）和摻釔釹石榴石激光（Nd:YAG，1 440 nm），僅引起凝固性壞死、不造成氣化孔，較傳統(tǒng)同源激光停工期及瘢痕發(fā)生率明顯縮短和下降。1 550 nm激光穿透深度可達(dá)2 mm，與1 320 nm、1 450 nm激光相比，擁有最低的黑素和血紅蛋白的吸收。Wanner等［1］用1 550 nm點(diǎn)陣激光對(duì)50例輕、中度面部光老化患者進(jìn)行治療，共3次，間隔3～4周。隨訪3個(gè)月后，臨床評(píng)分比基線提高2.23（面部）和 1.85（非面部）（均 P ＜ 0.001）；隨訪9個(gè)月后，73%的面部和55%的非面部光老化皮膚得到51%～75%的改善。1 540 nm非剝脫性點(diǎn)陣激光儀具有相似的原理及療效，能平行輸出激光，確保了光斑范圍內(nèi)能量的均勻而無(wú)能量尖峰，避免了炎癥后色素沉著（PIH）、能量衰減的缺點(diǎn)。Borges等［2］在 18例光老化患者面部隨機(jī)進(jìn)行半側(cè)臉3次2 940 nm（5 mJ/mB，0.25 ms，2遍）、對(duì)側(cè) 1次1 540 nm（50 mJ/mB，15 ms，2遍）點(diǎn)陣激光治療，治療前后3個(gè)月的臨床、組織學(xué)及形態(tài)計(jì)量學(xué)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：治療后，二者在改善面部膚色、質(zhì)地、皺紋方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與前者相比，后者膠原纖維、彈性纖維密度增加，且不易出現(xiàn)水腫、紅斑、脫屑、疼痛。

1.2 剝脫性點(diǎn)陣激光（AFL）：AFL的原理為表面剝脫和氣化作用，包括強(qiáng)剝脫、中剝脫及微剝脫的點(diǎn)陣 CO210 600 nm、摻鉺釔鋁石榴石（Er：YAG）2 940 nm和鉺釔鈧鎵石榴石（YSGG）2 790 nm激光。點(diǎn)陣CO2激光是目前治療嚴(yán)重皮膚光老化最有效的方法，較傳統(tǒng)CO2激光并發(fā)癥更少、愈合更快、無(wú)停工期。目前使用經(jīng)超聲點(diǎn)陣CO2激光補(bǔ)充藥妝品嫩膚［3］。針對(duì)PIH，尤其對(duì)亞洲人，推薦使用波長(zhǎng)較短的中、微剝脫方式的點(diǎn)陣Er:YAG及YSGG激光。Er：YAG激光更接近水的吸收峰3 000 nm，水對(duì)此激光的吸收為點(diǎn)陣CO2激光的12～18倍，具有更強(qiáng)的水吸收特性和更淺的穿透深度，但易出現(xiàn)皮膚燒焦和出血等。為此，點(diǎn)陣YSGG激光的水吸收為Er：YAG激光的1/3，為CO2激光的5倍，PIH概率很小。Munavalli等［4］用點(diǎn)陣YSGG對(duì)10例光老化患者治療后6周、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)照片進(jìn)行盲法評(píng)估發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且90%皺紋評(píng)分明顯改善，未出現(xiàn)PIH。已有研究證實(shí)其臨床和組織學(xué)有效性，但分子機(jī)制方面的研究很少［5］。

2 Q開(kāi)關(guān)激光（QsL）

QsL主要有694 nm紅寶石激光、755 nm翠綠寶石激光、1 064 nm及532 nm Nd：YAG激光。QsL能以ns級(jí)脈寬、200～450 mJ的能量下瞬間選擇性爆破黑素顆粒，致黑素細(xì)胞或含黑素顆粒的角質(zhì)形成細(xì)胞死亡而成為皮膚色素占位的最主要的治療方法。1 064 nmQ開(kāi)關(guān)激光對(duì)氧合血紅蛋白的吸收比水強(qiáng)10倍而用于深色皮膚患者。Q開(kāi)關(guān)755 nm激光引起脈寬為50～100 ns，與血紅蛋白的吸收峰有最小重疊而用于淺表色素沉著。鉀鈦磷酸晶體激光是1 064 nm激光經(jīng)倍頻后獲得，發(fā)出532 nm的綠光。長(zhǎng)脈寬鉀鈦磷酸晶體激光治療血管性疾病的療效極佳，Q開(kāi)關(guān)鉀鈦磷酸晶體激光對(duì)清除雀斑及紋身有臨床改善。臨床發(fā)現(xiàn)，使用較高能量的Q開(kāi)關(guān)激光治療后引起PIH的概率較高，故目前多采用大光斑、低能量、多次重復(fù)治療［6］。

3 脈沖染料激光（PDL）

PDL的原理為在氧合血紅蛋白的3個(gè)吸收峰（418 nm、542 nm、577 nm，其中418 nm為最大吸收峰）、黑素和膠原（吸收譜分別為：250～1 200 nm、400～600 nm）基礎(chǔ)上，為避免418 nm激光穿透力差，黑素顆粒對(duì)其強(qiáng)吸收而易至表皮損傷，而選擇靠近后兩個(gè)吸收峰和對(duì)血紅蛋白、黑素吸收均好的585、595 nm激光，同時(shí)治療血管擴(kuò)張、色素沉著和皺紋等。穿透深度約400 μm，脈寬0.35～40 ms。Rostan等［7］對(duì)15例中、重度光老化患者一側(cè)面頰進(jìn)行長(zhǎng)脈沖595 nm激光及對(duì)側(cè)僅用低溫冷卻劑治療共4次、間隔1個(gè)月，結(jié)果顯示，治療后有11例改善，對(duì)照側(cè)僅有3例改善，改善率為18%，P=0.003 5，組織學(xué)上前膠原染色活化、成纖維細(xì)胞數(shù)目增加，但未做膠原合成的定量分析。

4 強(qiáng)脈沖光（IPL）

與激光不同，IPL是寬光譜的多色光源（500～1 200 nm），通過(guò)光熱作用和光化學(xué)作用于皮膚，同時(shí)涵蓋黑素、氧合血紅蛋白、膠原和水的吸收光譜而改善色素、血管、毛孔及皺紋等，被稱(chēng)為最有效、最易操作的治療方法。Kim等［8］對(duì)70例Fitspatrick分型Ⅲ～Ⅳ型皮膚光老化的患者經(jīng)4～5次IPL治療（11～15 J/cm2，脈沖持續(xù)時(shí)間2.5～5 ms，脈沖間隔時(shí)間20～40 ms，間隔3～4周），由2名皮膚科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面部評(píng)分及電話隨訪發(fā)現(xiàn)，3～4次IPL治療后面部提升、色素改善率分別為77.1%、74%，59例患者對(duì)結(jié)果表示滿意，89.8%對(duì)面部提升表示滿意或者非常滿意，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。理論上，不同型別光老化毛細(xì)血管直徑及深度差異大，應(yīng)根據(jù)具體的部位和程度選擇不同波長(zhǎng)和穿透能力的激光。鑒于黑素的寬吸收光譜，應(yīng)先選擇以黑素為靶基的激光，再應(yīng)用針對(duì)血紅蛋白的激光以減少熱損傷致血管破裂引起的紫癜等并發(fā)癥，實(shí)施個(gè)體化參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、正確操作。

5 光動(dòng)力療法（PDT）

PDT指前體光敏劑作用于皮膚并轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ，后者選擇性地聚集在病變部位，經(jīng)特定光源激活為細(xì)胞毒活性氧和自由基，致過(guò)度增殖的表皮細(xì)胞壞死、凋亡，使光老化皮膚達(dá)到嫩膚（改善毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素紊亂及皮膚紋理）效果。PDT的關(guān)鍵在于前體光敏劑、光源及組織氧利用率。最常用的光敏劑為氨基酮戊酸（ALA）及甲基氨基酮戊酸（MAL）。可選光源：藍(lán)光（波長(zhǎng) 417 nm±5 nm）、紅光（波長(zhǎng)630 ～ 645 nm）、PDL（585、595 nm）、IPL（波長(zhǎng) 515 ～1 200 nm），光源的選擇依賴(lài)其在靶組織的穿透深度及原卟啉Ⅸ的吸收峰（417 nm、510 nm、545 nm、580 nm及635 nm，其中417處為最大吸收峰）。大量研究表明，PDT治療后成纖維細(xì)胞增殖、活性增加，引起一系列分子學(xué)改變［9-12］，組織學(xué)上，Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維顯著增加、彈性組織變性降低，使魚(yú)尾紋、粗糙度、色素沉著及紅斑均緩解。Haddad等［13］比較了不同劑量（20、25、40、50 J/cm2）ALA-IPL-PDT 時(shí)發(fā)現(xiàn)，高劑量（40、50 J/cm2）對(duì)皮膚光老化無(wú)改善，并指出：相同劑量2次PDT較1次治療嫩膚效果好。Downs等［14］推薦使用能持續(xù)釋放、單脈沖的新型PDT輸出裝置，其能否提高嫩膚效果有待驗(yàn)證。Karrer等［15］建議對(duì)深膚色人種使用400 ～ 720 nm濾過(guò)器及低能量治療，以盡量減少不良反應(yīng)。新一代靶向作用更強(qiáng)、毒性更低的光敏劑ALA納米膠體正在研制、設(shè)法提高ALA濃度的微針滾筒［16］技術(shù)等已成為PDT治療關(guān)注的重點(diǎn)。

6 射頻

射頻是一種頻率3～300 GHz的電磁波，通過(guò)作用于真皮層膠原，雙極水分子高速震動(dòng)旋轉(zhuǎn)、摩擦使真皮層加熱至50～60℃，使膠原纖維即時(shí)收縮、繼而增生、重排，從而改善皮膚皺紋、松弛。因射頻不依賴(lài)色素團(tuán)，對(duì)黑素?zé)o破壞，故適合各種皮膚，尤其是深膚色人種光老化的治療，為未來(lái)該群體最具前景的治療方式。包括單極、雙極、三級(jí)3種模式。Seo等［17］通過(guò)對(duì)25例亞洲Fitzpatrick分型 Ⅲ ～Ⅳ型患者的微針點(diǎn)陣射頻治療3次，間隔4周，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化照片、醫(yī)師評(píng)價(jià)、患者滿意度評(píng)分、物理測(cè)量及免疫組化結(jié)果以評(píng)估其效果及安全性，結(jié)果顯示：患者水合度及皮膚粗糙改善，真皮厚度增加、膠原纖維數(shù)目增多，不良反應(yīng)小，故認(rèn)為射頻為亞洲皮膚光老化治療安全而有效的方法。但其局限性為小樣本研究、缺乏長(zhǎng)期隨訪。

7 聯(lián)合治療

近年來(lái)，出現(xiàn)了一系列光電聯(lián)合適用于光老化的治療，其結(jié)果優(yōu)于單一技術(shù)。Kim等［18］對(duì)11例亞洲光老化患者使用基于雙極射頻的序貫光學(xué)聯(lián)合設(shè)備（IPL-IR-二極管激光）治療1遍，間隔3周，共4次，治療結(jié)束后1個(gè)月觀察照片、患者自評(píng)、醫(yī)生對(duì)臨床膚色及彈性等客觀生理指標(biāo)及活檢結(jié)果進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)，所有患者全面部光老化評(píng)分顯著降低，黑素指數(shù)、皮膚彈性及Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白明顯提高，并指出：該方法有效并為亞洲光老化患者同時(shí)解決皮膚色澤、紋理、松弛等多種問(wèn)題，且無(wú)停工期。Kotlus［19］使用雙深度點(diǎn)陣CO2激光治療眶周皺紋取得了滿意療效。多種設(shè)備聯(lián)合使用能提高臨床療效［20］。目前，聯(lián)合治療僅依賴(lài)于治療原理及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)一的方案及標(biāo)準(zhǔn)。

8 結(jié)語(yǔ)

盡管光老化的光電治療及其聯(lián)合應(yīng)用療效顯著，但仍存在諸多不足：①目前多是小樣本、短期研究，缺乏前瞻性、大樣本及長(zhǎng)期隨訪的研究；②光老化程度（或光老化治療的療效）評(píng)價(jià)系統(tǒng)尚不足以實(shí)現(xiàn)快速、定量、準(zhǔn)確、客觀地在體評(píng)估［21-22］，有待完善；③對(duì)細(xì)胞和分子機(jī)制的研究不多;④不同種族、皮膚類(lèi)型的光老化皮膚特征差別較大，針對(duì)不用人群、種族的相應(yīng)治療方案值得探索。

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Photoelectric techniques for the treatment of skin photoaging

Xu Lina*,Feng Yanyan,Pu Xiongming.*Shihezi University School of Medicine,Shihezi 832000,Xinjiang,China

Skin photoaging manifests as skin appearance changes induced by environmental factors,especially long-term exposure to ultraviolet.It affects cosmetic appearance,is related to various kinds of dermatoses,and even is a potential risk factor for precancerous skin lesions and skin cancer.So,great attention has been given to skin photoaging.Besides medicines,cosmetic surgery and filler agents,photoelectric techniques have been widely applied to the treatment of skin photoaging.Due to definite efficacy,time-saving operation and small damage,these techniques have become a most important choice of treatment for skin photoaging.

Skin physiological processes;Cell aging;Laser therapy;Photochemotherapy;Therapeutic uses

s:Xu Lina,Email:601774629@qq.com;Pu Xiongming,Email:puxiongming@126.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.03.008

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)科研項(xiàng)目（20130111）

832000新疆，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院（許麗娜）；新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科（許麗娜、馮燕艷、普雄明）

許麗娜，Email:601774629@qq.com；普雄明，Email:puxiongming@126.com

本文主要縮寫(xiě)：Nd:YAG：摻釔釹石榴石激光，PIH：炎癥后色素沉著，AFL：剝脫性點(diǎn)陣激光，Er：YAG：摻鉺釔鋁石榴石，YSGG：鉺釔鈧鎵石榴石，QsL：Q開(kāi)關(guān)激光，PDL：脈沖燃料激光，IPL：強(qiáng)脈沖光，PDT：光動(dòng)力療法，ALA：氨基酮戊酸

2014-08-11）