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        一側(cè)瞳孔縮小病例分析

        2015-03-20 07:21:32王明霞
        醫(yī)學信息 2015年7期
        關(guān)鍵詞:睫狀交感中腦

        王明霞

        1臨床資料

        1.1患者,男,59歲,因左側(cè)丘腦出血入院。入院時神志清楚,右側(cè)肢體肌力稍差。入院2 h后,很快昏迷,查體:右側(cè)瞳孔明顯縮小,直徑約1.5 mm,左側(cè)瞳孔直徑2.5 mm。復查顱腦CT:左側(cè)丘腦出血量明顯增多伴中線結(jié)構(gòu)右移。

        1.2患者,男,82歲,2010年6月30日因左側(cè)丘腦出血(未破入腦室)入院,查體:神志清楚,右側(cè)瞳孔偏小,直徑約2 mm,四肢肌力無明顯異常,右側(cè)偏深感覺障礙比較突出。住院治療25 d后出院。2010年10月11日,因右側(cè)基底節(jié)(位置偏內(nèi)囊后肢)小片狀出血再次入院,查體右側(cè)瞳孔一直較左側(cè)瞳孔偏小,直徑約2 mm,對光反射存在,眼球各方向活動正常。

        2病例分析

        瞳孔的大小受交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)支配,二者相互協(xié)調(diào)、相互作用。

        副交感神經(jīng)起源于中腦的動眼神經(jīng)副核(艾-魏核)。該核位于中腦導水管腹側(cè)動眼神經(jīng)核的前端,左右各一,從此核發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維包繞在動眼神經(jīng)外側(cè),從大腦腳底腳間窩出腦,于大腦后動脈和小腦上動脈之間向前行經(jīng)天幕裂孔入中顱窩穿海綿竇,經(jīng)眶上裂入眶,進入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元,節(jié)后纖維經(jīng)睫狀短神經(jīng),支配瞳孔括約肌,收縮瞳孔。

        交感神經(jīng)起源及在腦干內(nèi)走行目前尚不十分清楚。大腦并不像外周那樣嚴格區(qū)分出交感、副交感系統(tǒng),而下丘腦明確是整個周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)的初級中樞。有學說認為,交感中樞起源于廣泛大腦皮質(zhì),因為當刺激額葉中央后回或顳上回時,皆可引起雙側(cè)瞳孔散大。從大腦的交感高級中樞發(fā)出纖維到丘腦下部。下丘腦通過前腦內(nèi)側(cè)束、乳頭被蓋束和背側(cè)縱束聯(lián)系中腦、橋腦、延腦的下行網(wǎng)狀系統(tǒng),把中樞沖動傳遞至脊髓睫狀中樞(位于T1-T2的側(cè)角細胞),換元后神經(jīng)纖維至交感神經(jīng)干,在頸下、頸中至頸上神經(jīng)節(jié)再次換元,節(jié)后纖維穿過睫狀神經(jīng)節(jié),隨睫狀短神經(jīng),(部分交感神經(jīng)隨睫狀長神經(jīng))分布于瞳孔開大肌、上瞼瞼板肌,使瞳孔散大,瞼裂開大。

        以上病例,除去新發(fā)丘腦破壞病灶,其余腦組織并無影像學異常密度影,亦無藥物及毒物服用史。提示一側(cè)丘腦病變與對側(cè)瞳孔縮小有相關(guān)聯(lián)系。

        丘腦屬于大腦后動脈分支供血,兩側(cè)解剖位置相對獨立,因此一側(cè)局灶性病變比較常見,而雙側(cè)同時病變出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小的情況較為罕見,也因此伴意識障礙的患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔縮小的改變更多應考慮丘腦病變,這明顯區(qū)別于橋腦損傷的意識障礙伴雙側(cè)瞳孔改變。

        已知脊髓睫狀中樞、頸交感干及其節(jié)前、節(jié)后交感神經(jīng)損傷可引起同側(cè)瞳孔縮小的Horner綜合征。延髓背外側(cè)主要是同側(cè)椎動脈或小腦下后動脈供血,因此單側(cè)延髓背外側(cè)缺血損傷比較常見,累及下行的中樞交感神經(jīng)束,亦常見同側(cè)瞳孔縮小改變,提示在延髓及以下神經(jīng)中樞,支配瞳孔擴大的交感神經(jīng)纖維是同側(cè)走行。

        支配瞳孔擴大的交感神經(jīng)在丘腦是對側(cè)支配,而在延髓是同側(cè)支配,那么其交叉應該是在中腦或腦橋。不論病灶在哪個位置,一側(cè)瞳孔出現(xiàn)縮小的異常變化,均提示同側(cè)動眼神經(jīng)副核及其神經(jīng)纖維走行應該是完好無損的。

        進一步的問題是,丘腦屬對側(cè)支配,那么端腦是同側(cè)支配,還是對側(cè)抑或雙側(cè)支配?目前研究已經(jīng)揭示端腦交感中樞較為分散,臨床大面積腦梗塞或腦出血患者,因占位效應致同側(cè)副交感神經(jīng)受壓,瞳孔散大較為常見,至少提示端腦病變時,其對瞳孔的交感控制不占優(yōu)勢。

        下丘腦與腦干的聯(lián)系纖維:前腦內(nèi)側(cè)束是通過下丘腦外側(cè)區(qū)的松散纖維;乳頭被蓋束,通過三腦室室周灰質(zhì)與丘腦背內(nèi)側(cè)核聯(lián)系;背側(cè)縱束位于中腦水管的腹外側(cè)。觀三者位置均靠近中線。左右動眼神經(jīng)副核,在中腦亦緊鄰中線。中樞性交感神經(jīng)束在腦干的走行:在中腦及橋腦,位于導水管及第四腦室腹側(cè),被蓋背側(cè)。及至延髓,逐漸走行于偏中線背外側(cè)。中腦導水管腹側(cè)主要是起源于大腦后動脈起始處的腳間支供血;橋腦四腦室腹側(cè)是基底動脈長周支供血,而延髓背外側(cè)主要是一側(cè)小腦下后動脈供血。

        基于以上神經(jīng)走行及血供特點,中腦及橋腦的血管損傷,往往同時累及雙側(cè)的交感、副交感神經(jīng)。因此在中腦,即便交感神經(jīng)損傷,常因同時存在的動眼神經(jīng)副核及纖維損傷,瞳孔縮小表現(xiàn)并不明顯,或者因動眼神經(jīng)副核占優(yōu)勢,而呈瞳孔散大的表現(xiàn)。在橋腦,因動眼神經(jīng)已經(jīng)由中腦腹側(cè)腳間窩出腦,單純的橋腦損傷僅累及交感神經(jīng)束,臨床常見瞳孔非常明顯的縮小改變,且因為雙側(cè)中樞交感神經(jīng)束比較靠近中線位置,常同時受累,而表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小的特征性改變。在延髓,因中樞交感神經(jīng)束已經(jīng)行走至背外側(cè),且由一側(cè)的小腦下后動脈供血,因此,破壞性病灶表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔縮小比較常見。

        自下丘腦至睫狀短神經(jīng),任何交感神經(jīng)節(jié)段的病變,均可引起瞳孔縮小的改變。但中樞交感神經(jīng)在脊髓睫狀中樞換元后,有纖維束支配上瞼平滑肌,因此睫狀中樞以后的交感神經(jīng)損傷,臨床上上瞼下垂表現(xiàn)比較明顯,而下丘腦及其至睫狀中樞前的交感神經(jīng)束損傷,上瞼下垂表現(xiàn)并不明顯,這也是區(qū)別中樞及外周交感神經(jīng)損傷的重要鑒別點之一。其次,因為中樞交感束行走比較松散,而睫狀中樞后的神經(jīng)走行相當明確,因此,對于交感神經(jīng)損傷致瞳孔縮小的臨床患者,予以疼痛刺激后,睫狀中樞前損傷者縮小的瞳孔可有散大表現(xiàn),而睫狀中樞后損傷者,縮小的瞳孔并無明顯散大改變。

        綜上,瞳孔縮小的神經(jīng)病變,相對于瞳孔散大有著更為復雜的神經(jīng)定位,臨床上認真、綜合觀察瞳孔變化,對于初步判定其損傷位置,分析病情及預后,有著重要的參考價值。

        參考文獻:

        [1]王瑞棟,成霄黎.小切口白內(nèi)障64例術(shù)中發(fā)生瞳孔縮小相關(guān)因素分析[J].中國實用眼科雜志,2010(7).

        [2]Agarwal,AMalyugin,BKumar,et al.Modified Malyugin ring iris expansion technique in small-pupil cataract surgery with posterior capsule defect[J].Journal of cataract and refractive surgery, 2008(5).

        編輯/張燕

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