張俊　盧楊柳　周品全

【摘要】目的探討原發(fā)性肝癌（PLC）繼發(fā)門靜脈海綿樣變（CTPV）的CT表現(xiàn)及診斷價值。方法對25例PLC繼發(fā)CTPV患者行平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描，采用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積顯示技術(shù)（VR）等圖像后處理技術(shù)顯示腫塊、異常的門靜脈及側(cè)支血管情況。結(jié)果25例患者中，彌漫性肝細(xì)胞癌9例（合并肝硬化5例），巨塊型肝細(xì)胞癌9例，結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌4例（合并肝硬化1例），膽管細(xì)胞癌3例。門靜脈增寬伴癌栓形成18例，門靜脈受壓變窄5例，門靜脈顯示不清2例。22例肝細(xì)胞癌增強(qiáng)均表現(xiàn)為典型的“快進(jìn)快出”改變；3例膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)為動脈期呈輕度強(qiáng)化2例，無明顯強(qiáng)化1例，延時掃描呈中等強(qiáng)化，其中2例伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。所有病例均顯示門靜脈區(qū)迂曲擴(kuò)張的門-門側(cè)支血管影。14例并發(fā)門靜脈高壓、門-體側(cè)支循環(huán)形成。結(jié)論多層螺旋CT能準(zhǔn)確顯示PLC的形態(tài)、部位及繼發(fā)CTPV側(cè)支循環(huán)血管的走向及形態(tài)，具有重要的診斷價值。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；門靜脈海綿樣變；體層攝影；X線計(jì)算機(jī)

中圖分類號：R735.704.453文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.020

門靜脈海綿樣變（cavernous transformation of the portal vein，CTPV）是指門靜脈完全或部分阻塞后，門靜脈壓力增高，側(cè)支靜脈形成，迂曲擴(kuò)張的血管呈現(xiàn)海綿樣改變，是機(jī)體為保護(hù)肝臟正常血流量灌注的一種代償性病變[1，2]。肝細(xì)胞癌易伴發(fā)門靜脈癌栓，導(dǎo)致門靜脈海綿樣變[3]。本文就收集的25例PLC繼發(fā)CTPV患者的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其CT診斷價值。1資料與方法1.1一般資料收集我院2011年5月至2014年9月行CT平掃加增強(qiáng)掃描出現(xiàn)PLC并發(fā)CTPV的25例患者，男性20例，女性5例，年齡25～73歲，平均（45.0±1.2）歲。25例患者中，彌漫性肝細(xì)胞癌9例（合并肝硬化5例），巨塊型肝細(xì)胞癌9例，結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞癌4例（合并肝硬化1例），膽管細(xì)胞癌3例。

1.2檢查方法采用Siemens Emotion16層螺旋CT，檢查前口服溫水600～800 ml，檢查范圍自膈頂至髂骨上緣。技術(shù)參數(shù)：管電壓120 KV，管電流220 mA，探測器寬度16 mm×1.2 mm，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.8。用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以3.5～4.0 ml/s的速率注射100 ml的碘佛醇后于25～30 s、60～70 s、100～120 s分別采集動脈期、門脈期及平衡期圖像。重建采用軟組織函數(shù)重建法，層厚1.5 mm，重建增量1 mm，所有圖像傳送到后處理工作站，進(jìn)行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積顯示技術(shù)（VR）等圖像后處理。所有圖像經(jīng)過兩名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行診斷，如有分歧經(jīng)過協(xié)商得出一致的診斷結(jié)果。2結(jié)果本組25例患者均顯示肝臟原發(fā)腫瘤及繼發(fā)CTPV側(cè)支血管形成。

2.1原發(fā)性肝癌的表現(xiàn)9例彌漫性肝細(xì)胞癌（合并肝硬化5例），肝右葉5例，肝左右葉4例，表現(xiàn)為多發(fā)大小不等腫塊影，邊界欠清晰。巨塊型肝細(xì)胞癌9例，肝右葉6例，肝左葉3例，邊界清晰，有假包膜形成。結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞癌4例（合并肝硬化1例），肝右葉3例，位于肝左葉1例，邊界尚清；膽管細(xì)胞癌3例，其中病灶位于肝左葉2例，位于肝左右葉1例，均表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張并肝門腫塊形成，邊界不清。25例患者平掃均表現(xiàn)為低密度影，22例肝細(xì)胞癌增強(qiáng)動脈期腫瘤實(shí)性部分均表現(xiàn)為較明顯強(qiáng)化，可見幼稚血管形成，門靜脈期強(qiáng)化減退，低于正常肝臟的強(qiáng)化程度，呈“快進(jìn)快出”改變。3例膽管細(xì)胞癌動脈期呈輕度強(qiáng)化2例，無明顯強(qiáng)化1例，延時期呈中度強(qiáng)化。伴肺轉(zhuǎn)移5例。

2.2繼發(fā)CTPV的表現(xiàn)所有病例均顯示門靜脈區(qū)迂曲擴(kuò)張的門-門側(cè)支血管影。平掃表現(xiàn)為肝門區(qū)、膽管周圍及膽囊窩線狀、蚯蚓狀、結(jié)節(jié)狀等或稍低密度影，增強(qiáng)其強(qiáng)化程度與門靜脈一致（圖1B、1C、2B、2C）。顯示門靜脈膽支25例，同時顯示門靜脈膽支及胃支9例。門靜脈增寬伴癌栓形成15例（圖1C、2C），伴血栓形成3例。門靜脈受壓變窄5例，門靜脈顯示不清2例。并發(fā)門靜脈高壓、食道下段及胃底靜脈曲張14例。動脈期門靜脈提早顯示4例（圖1A）。動脈期出現(xiàn)肝臟異常灌注5例（圖1A）。3討論3.1CTPV病因與形成機(jī)制CTPV分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)的病因主要有門靜脈栓塞、血管瘤及先天性發(fā)育異常三種[4]。成人多繼發(fā)門靜脈閉塞和/或狹窄，癌栓是最常見的原因。據(jù)文獻(xiàn)報道CTPV中54%由門靜脈栓塞所致，栓塞患者中約57%為癌栓[5，6]。肝細(xì)胞癌惡性度高，極易侵犯門靜脈系統(tǒng)形成門靜脈癌栓而阻塞門靜脈，繼發(fā)CTPV。主要病理過程為門靜脈或其分支完全或部分堵塞后，門靜脈壓力增高，正常關(guān)閉的門靜脈旁小靜脈或毛細(xì)血管叢壓力增高，一方面促成其向肝性靜脈形成側(cè)支通路，以補(bǔ)償門靜脈供血不足，即其內(nèi)血流為向肝性；另一方面，為緩解門靜脈高壓，降低門靜脈系統(tǒng)壓力，側(cè)支循環(huán)也可分流一些門靜脈血流至體循環(huán)，即形成門-體側(cè)支循環(huán)，其內(nèi)血流方向?yàn)殡x肝性[7]。

3.2多層螺旋CT對PLC并發(fā)CTPV的診斷價值CT對原發(fā)性肝癌的診斷日趨成熟，影像表現(xiàn)也較典型，特別是肝細(xì)胞癌，大多數(shù)表現(xiàn)為腫瘤增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出”的改變。除了對原發(fā)性病灶的診斷外，我們也要注重對PLC繼發(fā)CTPV征象的分析。PLC繼發(fā)CTPV的多層螺旋CT直接征象表現(xiàn)為肝臟的原發(fā)病灶并門靜脈系統(tǒng)的阻塞、受壓變窄，肝門區(qū)迂曲、擴(kuò)張的側(cè)支血管形成[8，9]。門靜脈系統(tǒng)阻塞的CT平掃表現(xiàn)為門靜脈系統(tǒng)增寬，增強(qiáng)掃描癌栓表現(xiàn)為動脈期較明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見細(xì)小的腫瘤血管，門脈期強(qiáng)化減退，如并發(fā)肝動脈-門靜脈瘺，動脈期可顯示門靜脈提早顯影；血栓表現(xiàn)為門靜脈內(nèi)無強(qiáng)化低密度影。本組病例伴癌栓形成15例，伴血栓形成3例。印隆林等[10]把CTPV側(cè)支血管分為門靜脈膽支、門靜脈胃支、胰十二指腸后上靜脈及臍旁靜脈。本組病例顯示膽支25例（25/25），顯示胃支9例（9/25），胰十二指腸后上靜脈及臍旁靜脈未見顯示，考慮為收集病例過少所致。PLC并發(fā)CTPV的間接CT征象主要有動脈期肝實(shí)質(zhì)異常灌注，表現(xiàn)為動脈期肝臟邊緣肝實(shí)質(zhì)較明顯不均勻強(qiáng)化，門脈期消失。其機(jī)制與CTPV形成有密切關(guān)系。肝門區(qū)肝組織可通過CTPV結(jié)構(gòu)供血，以彌補(bǔ)因門靜脈栓塞造成的缺血，而CTPV對肝臟邊緣區(qū)供血較少，作為一種補(bǔ)償，肝動脈供血相應(yīng)增加，故動脈期于肝臟周邊出現(xiàn)異常灌注區(qū)[11，12]。本組病例顯示4例（4/25），均出現(xiàn)于門靜脈癌栓患者。endprint

圖1病例1典型影像學(xué)表現(xiàn)。1A：動脈期肝左葉顯示肝癌腫塊，門靜脈右支增粗，內(nèi)可見不均勻強(qiáng)化癌栓（細(xì)箭），

門靜脈提前顯影，肝右葉外帶可見異常灌注改變；1B：門脈期肝門區(qū)可見扭曲的側(cè)支血管（細(xì)箭）；1C：冠狀位

MPR示門靜脈右支及主干明顯增粗，內(nèi)可見癌栓影（粗箭），膽管周圍靜脈叢及膽囊靜脈增粗、扭曲（細(xì)箭）。

圖2病例2典型影像學(xué)表現(xiàn)。 2A：動脈期門靜脈右支增粗，內(nèi)可見較明顯強(qiáng)化癌栓（細(xì)箭），周圍可見小點(diǎn)狀滋養(yǎng)

血管；2B：門脈期肝門區(qū)可見扭曲的側(cè)支血管（細(xì)箭）；2C：冠狀位MPR示門靜脈主干明顯增粗，內(nèi)可見癌栓

影（粗箭），膽管周圍靜脈叢、膽囊靜脈及胃底靜脈增粗、扭曲（細(xì)箭）。

3.3多層螺旋CT診斷PLC并發(fā)CTPV的臨床意義隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是16層及以上CT的廣泛應(yīng)用，其快速的成像功能及強(qiáng)大的后處理軟件，可清晰顯示PLC并發(fā)CTPV梗阻部位、程度及側(cè)支血管構(gòu)成和擴(kuò)張程度。正確診斷CTPV對患者治療方案的選擇、預(yù)后評估等均有一定的指導(dǎo)意義。肝癌并發(fā)CTPV為肝動脈灌注化療栓塞術(shù)的適應(yīng)證，否則只能行動脈灌注化療和/或階段性栓塞治療[13]。因此，我們在診斷PLC的同時，更要對其并發(fā)的CTPV進(jìn)行詳細(xì)分析，為臨床診斷及治療提供更多依據(jù)。參考文獻(xiàn)[1] 喬曉春，劉金有.64層螺旋CT對門靜脈海綿樣變的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2014，12（1）：62-64.

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（收稿日期：2014-12-19修回日期：2015-02-03）

（編輯：潘明志）endprint