馬仲鋒，王心寬

(北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科,北京 101100)

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·經(jīng)驗介紹·

鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折的效果

馬仲鋒，王心寬

(北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科,北京 101100)

目的 探討跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折的效果。方法 對56例Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨粉碎性骨折病人行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，隨訪觀察治療結(jié)果。結(jié)果 所有病人均獲得隨訪，時間3～36個月，平均18個月。遲發(fā)感染1例，術(shù)后3個月取出內(nèi)固定，經(jīng)多次換藥愈合；延遲愈合6例。按Maryland足部療效評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)31例，良19例，可5例，差1例，優(yōu)良率89.29%。結(jié)論 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折能有效恢復(fù)跟骨高度和寬度，獲得解剖復(fù)位，是治療跟骨粉碎性骨折的有效方法。

跟骨；骨折；骨折固定術(shù),內(nèi)

跟骨骨折是臨床常見下肢骨折，多為暴力所致，約占全身骨折的2%[1]，75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2009年4月—2012年3月，我們對56例跟骨粉碎性骨折行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

跟骨粉碎性骨折病人56例，均為男性，年齡18～55歲，平均42歲。左側(cè)21例，右側(cè)33例，雙側(cè)2例，均為閉合骨折。致傷原因：高空墜落傷47例，車禍或砸傷9例。骨折根據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅱ型23例，Ⅲ型32例，Ⅳ型1例。均行跟骨側(cè)軸位X線片及三維重建CT檢查明確診斷及分型，術(shù)前應(yīng)用本院研制活血消腫藥筋原散外敷，于傷后4～12 d (平均7 d)行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理

病人取側(cè)臥位，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或全麻，采用跟骨外側(cè)微弧形切口或跗骨竇切口，全層切開直達跟骨外側(cè)壁，行骨膜下剝離，保護腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱及腱鞘，充分顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。進行撬撥復(fù)位，克氏針臨時固定于距骨，翻轉(zhuǎn)跟骨外側(cè)壁，復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Bohler角。術(shù)中可進行跟骨雙側(cè)擠壓，糾正跟骨變寬畸形。選用合適的跟骨外側(cè)鋼板，擰入螺絲釘。檢查距下關(guān)節(jié)的活動，“C”形臂X線機透視證實骨折復(fù)位良好、鋼板固定和螺釘?shù)拈L度合適，關(guān)閉切口。均不放引流。

病人術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療1～3 d。抬高患肢，24 h后開始足趾被動活動，疼痛可忍受即可行踝關(guān)節(jié)主動活動鍛煉，8～12周后視骨折愈合情況漸負重功能鍛煉。內(nèi)固定物常規(guī)在1年后移除。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

對病人進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患肢有無疼痛、功能恢復(fù)、X線片所示骨折愈合情況。應(yīng)用Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)[3]對疼痛及功能進行評價：優(yōu)，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，低于50分。

1.4治療結(jié)果

術(shù)后切口均未放引流，部分滲血較多，可持續(xù)5～10 d，最長1例達19 d，定期更換敷料保持切口干燥。本組1例術(shù)后3個月出現(xiàn)遲發(fā)感染，行內(nèi)固定取出+清創(chuàng)術(shù)，經(jīng)多次換藥后愈合。切口延遲愈合6例，經(jīng)多次清創(chuàng)換藥后愈合。術(shù)后無病人出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀。病人均得到隨訪，隨訪時間3～36個月，平均18個月。按Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)31例，良19例，可5例，差1例，優(yōu)良率89.29%。X線檢查顯示，病人術(shù)前跟骨粉碎，關(guān)節(jié)面塌陷，Bohler角變小；術(shù)后跟骨高度恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整，Bohler角恢復(fù)(圖1)。

圖1 跟骨粉碎性骨折病人手術(shù)前后X線片

2 討 論

跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其損傷多為直接暴力所致，骨折類型復(fù)雜，通常認為其功能恢復(fù)較差，容易導(dǎo)致殘疾[4]。以前均采取非手術(shù)方法治療，包括手法整復(fù)、石膏外固定等，部分病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，遺留功能障礙；遠期可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，遺留關(guān)節(jié)疼痛，部分病人出現(xiàn)足弓塌陷致扁平足，嚴重者出現(xiàn)肢體短縮畸形、跛行等，影響生活質(zhì)量。手術(shù)治療效果滿意，不同手術(shù)入路、內(nèi)固定方式各有優(yōu)缺點[5]。近年來，各種內(nèi)固定器械相繼問世并不斷更新，手術(shù)方法亦不同，包括克氏針固定、撬撥復(fù)位空心釘固定、外側(cè)鋼板內(nèi)固定、雙側(cè)鋼板固定、外固定架固定等，效果各異。李玉椿等[6]應(yīng)用外固定架治療效果滿意。目前，對Sanders分型Ⅰ型病人大多采取非手術(shù)治療，Ⅱ～Ⅳ型骨折采取手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。對于Ⅳ型骨折，由于骨折粉碎嚴重，術(shù)中難以內(nèi)固定，手術(shù)效果差，多采用距下關(guān)節(jié)融合術(shù)[7]。跟骨骨折病人術(shù)前均行跟骨側(cè)軸位X線片檢查及三維重建CT檢查，以明確診斷分型，了解骨折塊大小及移位情況。閉合性骨折均應(yīng)在水腫消退或接近消退后再行內(nèi)固定手術(shù)[8]。李玉椿等[6]認為應(yīng)在1周后足跟外側(cè)皮膚皺褶陽性后行手術(shù)治療。

跟骨骨折手術(shù)治療適應(yīng)證：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過2 mm，Bohler角變小≤15°，跟骨變寬≥10 mm，跟骨高度降低≥15 mm。已有研究結(jié)果顯示，切開復(fù)位內(nèi)固定治療Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果優(yōu)于閉合復(fù)位方法[9]。目前，對Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折，鋼板內(nèi)固定已成為首選治療方式。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的內(nèi)固定治療目的是恢復(fù)跟骨高度、寬度，復(fù)位距下關(guān)節(jié)、Bohler角，恢復(fù)跟骨的生理解剖。跟骨外側(cè)壁比較平坦，行外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷小，術(shù)中克氏針撬撥復(fù)位，并進行跟骨雙側(cè)擠壓，能有效恢復(fù)跟骨高度、寬度，復(fù)位距下關(guān)節(jié)，減少并發(fā)癥。手術(shù)要點 ：①采用骨膜下剝離，不用電刀，降低術(shù)后皮膚延遲愈合及不愈合率；②術(shù)中必須恢復(fù)腓骨下間隙，解除對腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱及腱鞘的壓迫；③術(shù)中恢復(fù)跟骨寬度、高度及距下關(guān)節(jié)面的完整性，達到解剖復(fù)位。

跟骨內(nèi)骨缺損較大者可行植骨治療。大部分Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折，距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及體部骨質(zhì)壓縮、塌陷明顯，復(fù)位后造成骨缺損，復(fù)位后的骨折塊不能獲得有效的支撐，植骨尤其重要[10]。對于骨缺損較多、復(fù)位后遺留空腔者均應(yīng)植骨[11]。多數(shù)學(xué)者認為，跟骨內(nèi)骨缺損達2 cm3或螺釘固定不能維持后關(guān)節(jié)面的平整時需行植骨，采用人工骨或自體骨植骨愈合均較好。自體骨由于取骨時增加創(chuàng)傷，已被人工骨代替，但應(yīng)用人工骨增加病人費用，且有增加感染的風(fēng)險。SCHILDHAUER 等[12]報道，切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合磷酸鈣骨水泥治療關(guān)節(jié)面塌陷的跟骨骨折，術(shù)后病人能夠早期功能鍛煉，3周即可負重行走。而LONGINO等[13]認為，植骨與否對骨折復(fù)位、術(shù)后X線及功能并無明顯影響，實際手術(shù)時植骨并不常用。本組有5例病人植入人工骨，長期隨訪，多次行X線檢查，顯示術(shù)后愈合情況與未植骨者無明顯差異。

外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折有以下優(yōu)點：①鈦鋼板形狀各異，適用于各種類型跟骨骨折；②鈦鋼板體積小，薄，能根據(jù)跟骨外側(cè)壁形狀塑形，減少內(nèi)植物置入后皮膚張力過高帶來的并發(fā)癥，如切口延遲愈合、不愈合、皮膚感染壞死等；③鈦鋼板為鈦合金，金屬表面經(jīng)過純化處理，人體內(nèi)組織相容性好，不易發(fā)生體內(nèi)電解使內(nèi)固定松動，減少斷釘、斷板概率；④因跟骨多為松質(zhì)骨，螺釘把持力弱，盡可能將螺釘固定在不易再移位及骨皮質(zhì)較厚的骨塊上，尤其是載距突[14]；⑤鎖定鈦鋼板尚能提供有效框架支撐，為恢復(fù)跟骨高度及植骨提供有效載體；⑥術(shù)后可早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，避免因畸形致后期手術(shù)。

鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)癥主要有：傷口感染，傷口皮緣壞死、延遲愈合，復(fù)位不良或骨折再移位，腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱損傷，術(shù)后遺留疼痛，遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，外踝下、前踝撞擊征。本組病例遲發(fā)感染1例，延遲愈合6例，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.5%，Maryland評分優(yōu)良率89.29%，效果良好。延遲愈合及感染病例切口通過定期換藥均能愈合，但相對時間較長，最長達43 d。李振宇等[15]應(yīng)用VSD后清創(chuàng)修復(fù)，15～24 d創(chuàng)面愈合，效果良好，值得借鑒。

跟骨外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折，能夠有效恢復(fù)跟骨高度和寬度，達到解剖復(fù)位，減少跟骨變寬畸形、肢體短縮畸形、扁平足畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，是治療跟骨粉碎性骨折的有效方法。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

2014-03-09；

2014-11-21

馬仲鋒(1976-)，男，主治醫(yī)師。

R683.42

B

1008-0341(2015)02-0236-02