徐茂云，魏 巍，崔曉寧，陳慶瑩

(1．濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理科，濟(jì)南 250031;2．濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，濟(jì)南 250031)

醫(yī)療規(guī)章制度是上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)方針、政策和規(guī)定在醫(yī)院的具體化，是全體醫(yī)務(wù)人員共同遵守的規(guī)范和準(zhǔn)則，在醫(yī)療安全管理中發(fā)揮著重要的作用［1］。

1 對(duì)象與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象 2013年11月，調(diào)查某省8所三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療制度落實(shí)情況，其中三級(jí)甲等醫(yī)院2所、三級(jí)乙等醫(yī)院6所。醫(yī)院展開(kāi)床位最少的為800張，最多的為1 500張。每所醫(yī)院采用隨機(jī)抽樣的方法，從2012年7月1日至2013年6月31日期間的出院病歷中，抽取外科手術(shù)病歷和內(nèi)科實(shí)施有創(chuàng)診療的病歷各10份(各含1份死亡病歷)，共160份。每所醫(yī)院隨機(jī)抽取內(nèi)科外科運(yùn)行病歷各5份共80份、臨床用血申請(qǐng)單10份共80份。檢查的醫(yī)療制度為三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、分級(jí)護(hù)理、術(shù)前討論、會(huì)診、危重患者搶救、死亡病歷討論、手術(shù)分級(jí)管理、查對(duì)、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、交接班、知情同意、臨床用血審核和病歷書(shū)寫(xiě)共15項(xiàng)制度。

1．2 調(diào)查方法 以國(guó)家衛(wèi)生部等各級(jí)主管部門(mén)下發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章的有關(guān)規(guī)定為基本依據(jù)，采取檢查各醫(yī)院規(guī)章制度、住院病歷、申請(qǐng)單以及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法進(jìn)行。

2 結(jié)果

2．1 醫(yī)院落實(shí)制度中的主要問(wèn)題 8所醫(yī)院的規(guī)章制度大多數(shù)比較健全，但也有些醫(yī)院的規(guī)章制度沒(méi)有執(zhí)行新的政策要求，有的甚至還未建立。有2所醫(yī)院未建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度;有1所醫(yī)院的臨床用血審核制度和病歷書(shū)寫(xiě)制度仍沿用舊規(guī)定;有2所醫(yī)院的手術(shù)分級(jí)管理制度規(guī)定不具體或醫(yī)師授權(quán)過(guò)度，如規(guī)定腦組織復(fù)雜手術(shù)為4級(jí)手術(shù)，無(wú)具體手術(shù)名稱，授主治醫(yī)師4級(jí)手術(shù)權(quán)限等，均視為無(wú)制度(表1)。

2．2 各醫(yī)院項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)情況 8所醫(yī)院總體的制度落實(shí)率為89．15%，其中有3所醫(yī)院的在90%以上，分別為醫(yī)院2、醫(yī)院4和醫(yī)院8，其中醫(yī)院2和醫(yī)院8為三級(jí)甲等醫(yī)院;落實(shí)率最低的為醫(yī)院6，只有78．56%，其次是醫(yī)院 3，落實(shí)率為 81．86%(表2)。

3 討論

3．1 要注重人力資源與醫(yī)院規(guī)模相匹配 對(duì)各醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)人員不足是各醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈，個(gè)別醫(yī)院為提高競(jìng)爭(zhēng)力，偏重規(guī)模建設(shè)，增設(shè)一些臨床科室，但人才配備沒(méi)有與規(guī)模同步，不少科室的床醫(yī)比、床護(hù)比不達(dá)標(biāo)，有些科室人次梯次配備不夠合理，出現(xiàn)斷層現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)師在臨床工作中身兼兩職，經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師的查房記錄為同一個(gè)人，從人才配備上難以落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，這也是其他醫(yī)療制度落實(shí)不到位的根本原因。因此，醫(yī)院要把人才建設(shè)放在首位，堅(jiān)持適度規(guī)模，內(nèi)涵發(fā)展。一方面要加大人才引進(jìn)和培養(yǎng)力度，以滿足醫(yī)院發(fā)展的需要;另一方面要合理配置衛(wèi)生資源。醫(yī)院應(yīng)深入調(diào)查研究，摸清醫(yī)院衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和功能任務(wù)，對(duì)學(xué)科設(shè)置進(jìn)行優(yōu)化組合，人才斷層明顯的科室要適當(dāng)縮小規(guī)模，或者應(yīng)該按照專業(yè)相近的原則進(jìn)行合并，確保人才配置和規(guī)模相適應(yīng)。

表1 8所醫(yī)院制度落實(shí)中的主要問(wèn)題

表28 所醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)率(%)

3．2 要高度重視管理隊(duì)伍建設(shè) 機(jī)關(guān)職能部門(mén)是醫(yī)院管理活動(dòng)的主體［2］，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制中擔(dān)負(fù)著組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制等職能，在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中具有極其重要的地位。但一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為管理者不能創(chuàng)造直接的經(jīng)濟(jì)效益，片面強(qiáng)調(diào)臨床科室的重要性，忽視管理人員的選拔、培養(yǎng)和使用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有4所醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立質(zhì)量管理科，三級(jí)質(zhì)量管理組織不健全，質(zhì)量管理工作由醫(yī)務(wù)處兼任，但醫(yī)務(wù)處人員較少，有的僅有二三個(gè)人，承擔(dān)著全院的醫(yī)療行政管理和質(zhì)量監(jiān)督工作，只能應(yīng)付日常工作，很少有時(shí)間和精力研究上級(jí)政策，質(zhì)量檢查指導(dǎo)也流于形式。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視管理隊(duì)伍建設(shè)，選拔具有較高的思想政治覺(jué)悟、強(qiáng)烈的事業(yè)心責(zé)任感、精通管理科學(xué)知識(shí)的人員充實(shí)到職能科室，配齊配強(qiáng)管理隊(duì)伍。同時(shí)，要積極組織管理人員參加國(guó)內(nèi)各類質(zhì)量管理的學(xué)術(shù)活動(dòng)，加強(qiáng)管理理論和技能學(xué)習(xí)，不斷提高管理隊(duì)伍的素質(zhì)和能力，增強(qiáng)醫(yī)院管理的生機(jī)和活力，以適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要。

3．3 要加強(qiáng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查 從檢查情況看，有的制度醫(yī)院有明確規(guī)定，但科室落實(shí)的還不夠規(guī)范。如無(wú)死亡病例討論或討論無(wú)護(hù)理人員參加;各類同意書(shū)、核查表填寫(xiě)不完整;醫(yī)師越級(jí)手術(shù)等。有的制度醫(yī)院沒(méi)有制定。如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》分別調(diào)整病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求和不同用血量的審批程序，但醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)修訂。因此，醫(yī)院管理著和執(zhí)行者均應(yīng)加大醫(yī)療制度的貫徹執(zhí)行力度。一方面，要加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)教育［3］。醫(yī)院要認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)文件精神，及時(shí)修訂醫(yī)院的制度規(guī)定，并針對(duì)新上崗人員、新制度規(guī)定、落實(shí)制度存在問(wèn)題等定期組織專題教育培訓(xùn)，使醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)常態(tài)化、制度化，提高醫(yī)務(wù)人員落實(shí)制度的能力和自覺(jué)性;另一方面要建立健全監(jiān)督管理機(jī)制［4］，采取全面檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合、信息化檢查和手工檢查相結(jié)合等多種方式，積極開(kāi)展環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的督導(dǎo)檢查，結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤，不斷提高各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

［1］ 王鳳玲，邢 沫，王 丹，等．建立醫(yī)療核心制度督導(dǎo)長(zhǎng)效機(jī)制的探討［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(3):41 －42．

［2］ 朱春生．軍隊(duì)醫(yī)院適應(yīng)公立醫(yī)院改革的探討［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(3):76 －77．

［3］ 郭阿娟，雷 偉，潘梁軍，等．224例非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生原因分析［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(2):120 －122．

［4］ 王寶玉，張啟瑜，潘景業(yè)，等．健全病歷監(jiān)控體系，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(7):529 －531．