馬清濤

(洛寧縣婦幼保健院神經(jīng)外科 河南洛陽 471700)

慢性硬膜下血腫是較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，指的是初始受傷3周后在硬腦膜與大腦表面之間出現(xiàn)血液與其分解產(chǎn)物積聚，進(jìn)而引起系列臨床癥狀的顱內(nèi)血腫［1］。此病約占顱內(nèi)血腫的10%，且70%患者有明確的外傷史。以往開顱血腫清除術(shù)因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而被臨床列為禁忌，鉆孔引流術(shù)則是當(dāng)前治療本病的首選術(shù)式。但既往文獻(xiàn)報道，鉆孔引流術(shù)后血腫的清除尚不理想，且復(fù)發(fā)率可達(dá)到5% ～33%［2］。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，全麻下開顱水平的提高，使開顱血腫清除術(shù)的地位又開始受到臨床關(guān)注。本次研究旨在觀察行開顱血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本次研究調(diào)查對象均為2007年1月至2013年12月洛寧縣婦幼保健院確診并收治的慢性硬膜下血腫患者，共80例。病例均符合慢性硬膜下血腫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，80例患者中有男48例，女32例，年齡為49～72歲，年齡均值(55.6±10.2)歲;血腫量30～150 ml，平均(52.4±12.2)ml;血腫部位為殼核42例，丘腦27例，腦皮層下11例;單側(cè)血腫54例，雙側(cè)血腫26例;22患者均有中線結(jié)構(gòu)移位，移位距離均在0.5 cm以上，平均0.85 cm。

1．2 治療方法 所有患者均采用開顱血腫清除術(shù)，取仰臥位行全麻，若患者肥胖且頸部較短，則選用側(cè)臥位，將頭部偏向血腫的對側(cè)。在血腫中心部位取一個8 cm×7 cm大小的皮瓣，7 cm×6 cm骨瓣，使用馬蹄形剪刀將硬膜剪開，切口的邊界應(yīng)盡量靠近骨窗，通常情況下硬膜會與血腫的外膜黏附，術(shù)中應(yīng)將其分離。于血腫外膜取1個約為0.5 cm大小的切口，其邊界應(yīng)該距離硬膜邊界0.3～0.5 cm，因外膜分布著較為豐富的血管，因此術(shù)中應(yīng)十分注意使用電凝止血，并使用生理鹽水將其沖洗后吸出。隨后看清血腫腔內(nèi)的血腫內(nèi)膜，將其小心提起，避免傷及下蛛網(wǎng)膜與腦組織，然后將內(nèi)膜剪開，剪開的大小應(yīng)為6 cm×5 cm，剪開時應(yīng)注意邊界不能超過血腫的外膜窗。在將內(nèi)膜剪開之后，可明顯看見腦組織搏動增強(qiáng)，并會逐漸膨起。留置并妥善固定引流管后，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1．3 判定標(biāo)準(zhǔn) 患者生存狀態(tài)參照GOS預(yù)后量表評分［3］進(jìn)行評估:優(yōu)，即患者各項功能恢復(fù)良好，能完全正常生活;良，即輕度殘疾，但生活能夠自理;中，即重度殘疾，生活不能完全自理，意識清楚;差，即植物生存狀態(tài);死亡。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后情況 80例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后1周觀察顯示，38例表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓患者的臨床癥狀均完全消失;22例表現(xiàn)為肢體進(jìn)行性乏力患者的肌力均恢復(fù)至4級以上;12例表現(xiàn)為記憶力下降患者基本緩解，但3例恢復(fù)不明顯;8例表現(xiàn)為精神癥狀患者術(shù)后明顯緩解。2例(2．5%)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)相應(yīng)處理后痊愈出院。行頭部CT復(fù)查，80例患者血腫吸收理想，且腦組織復(fù)位良好。血腫內(nèi)膜的厚度為0．5～1．2 mm，平均0．86 mm;血腫外膜的厚度為2．1 ～4．5 mm，平均2．46 mm。

2．2 隨訪情況 術(shù)后隨訪1 a，未見復(fù)發(fā)病例。從生存狀態(tài)評分看，優(yōu)38 例(47．5%)，良28 例(35．0%)，中9 例(11．25%)，差5例(6．25%)，死亡0例，優(yōu)良率為82．5%。

3 討論

目前，臨床上對于慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，普遍認(rèn)為其與老年性萎縮后顱內(nèi)空間相對增大相關(guān)［4］。就當(dāng)前而言，手術(shù)是治療本病的唯一選擇，而術(shù)后并發(fā)癥、血腫清除效果、復(fù)發(fā)率等均是判定治療效果的主要標(biāo)準(zhǔn)。

20世紀(jì)60年代前，臨床對于慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療一直存在爭議，即開顱與鉆孔引流術(shù)。謝仁恒等［4］研究顯示，鉆孔引流術(shù)具有更低的并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率。隨后大量文獻(xiàn)亦不斷對這個結(jié)果進(jìn)行了論證，成為絕大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師采取鉆孔引流術(shù)的理論依據(jù)［5］。但近年來臨床研究表明，鉆孔引流術(shù)后血腫清除并不理想，且復(fù)發(fā)率較高。隨著現(xiàn)代開顱技術(shù)與麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，開顱手術(shù)在治療慢性硬膜下血腫方面的優(yōu)勢又開始得到重視。

本次研究結(jié)果顯示，80例患者均順利完成手術(shù)，且僅有2例患者出現(xiàn)術(shù)后肺部感染。同時，本次研究還發(fā)現(xiàn)，血腫外膜對腦組織并無明顯束縛，而血腫內(nèi)膜則會對腦組織造成明顯束縛。因此，在切除內(nèi)膜后，腦組織能在較短時間內(nèi)隆起復(fù)位，本次研究患者腦組織均復(fù)位良好，且術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)病例，患者預(yù)后較好。

綜上所述，開顱血腫清除術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的一種安全、有效的治療方案，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較低，預(yù)后良好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陳波，孫利，李瑞春，等．慢性硬膜下血腫開顱血腫清除術(shù)23例療效及安全性分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(9):1142 －1144．

［2］ 孔剛，祝海平，封碩，等．硬通道微創(chuàng)穿刺與鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的療效對比觀察［J］．臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11(5):378－380．

［3］ 吳建梁，鄒祥，李朝暉，等．慢性硬膜下血腫骨瓣開顱治療8例分析［J］．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32(3):354 －355．

［4］ 謝仁恒，鄭洪，王學(xué)忠，等．骨瓣開顱治療慢性硬膜下血腫38例體會［J］．遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33(4):387．

［5］ 張勇．慢性硬膜下血腫兩種術(shù)式的對比研究［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(26):130．