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1例由Wallenberg綜合征所致吞咽障礙患者的護(hù)理

雷佳芳賈秀萍崔麗萍陳芳莫蓓蓉

Wallenberg 綜合征又稱延髓背外側(cè)綜合征，是由于小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致的一系列臨床表現(xiàn)。吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食-吞咽過(guò)程中一個(gè)或多個(gè)階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。Wallenberg 綜合征病灶可引起同側(cè)軟腭、咽喉肌的核性麻痹出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。有研究表明急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%～78%[1]。患者因進(jìn)食困難、飲水嗆咳，常并發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良甚至窒息等；吞咽障礙的發(fā)生增加了患者肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、再次中風(fēng)及死亡的危險(xiǎn)系數(shù)，嚴(yán)重影響了其生存質(zhì)量。因此，早期對(duì)存在吞咽困難的患者開(kāi)展吞咽障礙的評(píng)定、診療和護(hù)理活動(dòng)是很有必要的。我院神經(jīng)內(nèi)科收治1例Wallenberg綜合征患者，經(jīng)及時(shí)有效的治療護(hù)理，患者吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例介紹

患者男性，48歲，急性起病，主因“頭暈伴左側(cè)肢體麻木9 d”于2014年8月10日14∶00收入院。患者入院前9 d夜間睡眠中突發(fā)頭暈，表現(xiàn)為昏沉感，無(wú)天地旋轉(zhuǎn)感，左側(cè)肢體麻木，站立不穩(wěn)，無(wú)嘔吐，伴耳鳴、聲音嘶啞、飲水嗆咳，無(wú)復(fù)視、黒朦、頭痛、抽搐及意識(shí)不清，無(wú)心慌、心悸、胸悶等不適就診于某醫(yī)院，行頭顱CT檢查，考慮可能右側(cè)小腦半球梗死收入神經(jīng)內(nèi)科住院治療，診斷為急性腦梗死、高血壓病、高血脂癥、右側(cè)神經(jīng)麻痹；予護(hù)腦、抗血小板聚集、改善循環(huán)等對(duì)癥處理。8月10日患者出現(xiàn)頭暈加重、伴惡心、嘔吐左側(cè)肢體麻木加重，并出現(xiàn)右側(cè)面部麻痹、無(wú)汗至我院行頭顱MRI檢查顯示：(1)右側(cè)小腦半球和延髓急性腦梗死。(2)左側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院，急診科以“腦梗死”收入我病區(qū)。起病以來(lái)患者精神較差、食欲差、大便干結(jié)、小便基本正常。神志系統(tǒng)查體陽(yáng)性體癥:神經(jīng)清楚,構(gòu)音障礙；雙眼球各自活動(dòng)，有旋轉(zhuǎn)性眼震；雙眼瞳孔等圓不等大，左側(cè)直徑約為3 mm，右側(cè)直徑約為2.5 mm，對(duì)光反射靈敏；右側(cè)額紋消失，右側(cè)眼裂變小、右側(cè)鼻唇溝變淺，懸雍垂偏左，右側(cè)咽反射遲鈍、右側(cè)軟腭上抬力弱。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)下肢腱反射稍減弱。右側(cè)面部及左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退。NIHSS評(píng)分7分。吞咽功能：飲水嗆咳。入院后主要給予完善檢查,控制血壓,改善微循環(huán)、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和對(duì)癥治療?；颊呗曀弧嬎畣芸?、吞咽困難等癥狀明顯減輕；偏身感覺(jué)障礙較入院前減輕，病理反射(-)，血壓控制穩(wěn)定，住院37 d康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1吞咽障礙護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的評(píng)定是指對(duì)攝食-吞咽過(guò)程評(píng)價(jià)，此過(guò)程包括先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期和食管期。對(duì)吞咽障礙評(píng)定的方法主要有反復(fù)唾液吞咽測(cè)試、 飲水試驗(yàn)(洼田氏)、才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法吞咽障礙的等級(jí)評(píng)分、Burke吞咽困難篩查試驗(yàn)等[2]；功能性檢查(儀器評(píng)估)目前應(yīng)用較多的為吞咽X線熒光透視檢查、吞咽電視內(nèi)鏡檢查、食管吞鋇造影檢查、視頻測(cè)壓技術(shù)及脈沖血氧定量法[3]。于患者入院當(dāng)天給予洼田飲水實(shí)驗(yàn)(安全型)，讓患者飲溫水40 ml，分4次喝下(每次飲水量分別為2，3，5，30 ml)；測(cè)定口腔含水至咽完的時(shí)間(以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn))，進(jìn)行2次測(cè)試，計(jì)最短的時(shí)間。I級(jí)：5 s內(nèi)順利地1次咽下，無(wú)嗆咳；II級(jí)：5～10 s分2次以上不咳嗆地咽下；Ⅲ級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；IV級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳；V級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下?；颊叱醮物嬎畬?shí)驗(yàn)結(jié)果為V級(jí)，患者脈沖血氧飽和度由飲水前的98%下降至94%；食管吞鋇造影檢查顯示患者會(huì)厭與梨狀隱窩存在較多的鋇劑殘留；評(píng)估結(jié)果為患者存在吞咽障礙。

2.2吞咽功能訓(xùn)煉功能性恢復(fù)訓(xùn)練是指針對(duì)那些與攝食-吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行的間接訓(xùn)練，可以預(yù)防廢用性吞咽功能低下，改善吞咽過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，為經(jīng)口攝食訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

2.2.1基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練是為了改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性，預(yù)防廢用性功能減退。指導(dǎo)患者做開(kāi)閉頜關(guān)節(jié)5~10次，再進(jìn)行笑、縮唇、鼓腮和吹氣動(dòng)作；這幾種訓(xùn)練需患者保持唇的位置幾秒鐘后復(fù)原，反復(fù)做10次；囑患者張口將舌盡力向外伸出舔下唇-左右口角-上唇及硬腭部后將舌縮回，用壓舌板給予舌頭阻力使之做抵抗運(yùn)動(dòng)；閉口做上下牙齒互扣及咀嚼10次?；颊呷朐? d后，由我院吞咽障礙治療師對(duì)其進(jìn)行每日1次專業(yè)的治療。在患者進(jìn)行專業(yè)治療后，指導(dǎo)患者T型牙膠、電動(dòng)振動(dòng)棒、三色球訓(xùn)練儀等專業(yè)治療吞咽工具的使用方法和注意事項(xiàng)；督促患者及家屬利用吞咽工具進(jìn)行訓(xùn)練；以患者未有疲倦感為宜。

2.2.2咽部冷刺激有研究證明[4-6]，冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)多次訓(xùn)練可誘發(fā)吞咽反射、加強(qiáng)吞咽肌力；每日用冰凍的棉棒刺激患者舌根、腭、咽后壁，左右交替摩擦5~8下(每根棉棒的冰條溶解為宜),然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，刺激2次/日。

2.2.3攝食直接訓(xùn)練患者入院后5 d，在全身情況穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量的誤吸能夠通過(guò)隨意咳嗽咳出的前提條件下，對(duì)患者進(jìn)行攝食直接訓(xùn)練。訓(xùn)練的內(nèi)容有吞咽體位、改變食物的形態(tài)、一口量和咽部殘留的去除。

2.2.3.1吞咽體位患者床頭抬高30°，頭部前屈并向健側(cè)傾斜，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，將食物放入患者健側(cè)頰部，后用手輕推患側(cè)的口唇及頰部，在重力的作用下食物可以接觸到咽部健側(cè)，促使食物能夠有效地通過(guò)咽部。

2.2.3.2食物形態(tài)的改變患者入院當(dāng)天的飲水實(shí)驗(yàn)為V級(jí)，飲水發(fā)生嗆咳。故患者的早期食物形態(tài)以濃稠為主，使用專門針對(duì)吞咽障礙患者設(shè)計(jì)的食物增稠劑增加食物的黏稠度。入院的11 d患者吞糊實(shí)驗(yàn)通過(guò)，則指導(dǎo)患者進(jìn)食蒸雞蛋羹、稠芝麻糊、稠米糊、稠粥等食物；同時(shí)再次予患者飲水實(shí)驗(yàn)，結(jié)果為IV級(jí)?；颊呷朐?7 d后者飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果為Ⅲ級(jí)，指導(dǎo)患者用湯勺進(jìn)食較濃稠的流質(zhì)食物，速度不宜太快，給患者充足的時(shí)間進(jìn)行咀嚼和吞咽。

2.2.3.3一口量一口量指適于吞咽的每次攝食量，正常人約為20 ml；量過(guò)少很難誘發(fā)吞咽反射,太多食物會(huì)引起咽部殘留而導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，先一湯勺(3~4 ml)開(kāi)始，慢慢放入口中(舌的中后1/3處),然后根據(jù)患者吞咽情況逐漸增加一口量。

2.3營(yíng)養(yǎng)管理腦卒中患者吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)不良均有較高的發(fā)生率，有研究[7]表明，這兩種情況常合并存在，且往往與死亡率增高及預(yù)后不良相關(guān)。Giselle等[8]認(rèn)為，吞咽困難的管理目標(biāo)是以最安全高效的方式為患者提供相適應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持。該患者入院時(shí)嘔吐劇烈，已超過(guò)24 h未經(jīng)口進(jìn)食，入院當(dāng)天予患者行留置胃管術(shù)。入院第2天營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者個(gè)體情況制定出膳食計(jì)劃，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由我院營(yíng)養(yǎng)科配置，配置完成后30 min內(nèi)送至患者床旁?；颊呶桂B(yǎng)第1天的總熱量為3140 KJ/d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑溫度38 ℃左右；第1次鼻飼量為200 ml，患者鼻飼完后出現(xiàn)嗆咳，并主訴胃部存在異物感；將患者的留置胃管向外拔出5 cm(置管長(zhǎng)度由原來(lái)的55 cm退至50 cm)后，患者不適感消失；鼻飼量減至150 ml/次，4次/日，每次鼻飼間隔時(shí)間4 h。入院第5天，患者基本情況穩(wěn)定后，攝入總熱量為6280 KJ/d，鼻飼量增加至200 ml/次，患者耐受良好；其他則按照鼻飼術(shù)的常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

2.4心理護(hù)理患者入院時(shí)聲音嘶啞，語(yǔ)言表達(dá)不清，情緒欠穩(wěn)定，對(duì)留置胃管排斥，反復(fù)強(qiáng)調(diào)可以自行進(jìn)食。予患者飲水實(shí)驗(yàn)后對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，耐心解釋疾病發(fā)展過(guò)程和配合治療的重要性，以取得患者和家屬的信任；患者在進(jìn)行吞咽障礙專業(yè)治療后的第2天拒絕再次治療，與患者多次交談得知其認(rèn)為吞咽治療方式過(guò)于簡(jiǎn)單未達(dá)到期望的療效，繼續(xù)給予患者吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的同時(shí)請(qǐng)家屬參與到幫助患者功能訓(xùn)練的過(guò)程中，并以患者聲音嘶啞好轉(zhuǎn)情況來(lái)鼓勵(lì)患者再次進(jìn)行吞咽康復(fù)治療，通過(guò)反復(fù)的解釋溝通患者同意繼續(xù)治療；鼓勵(lì)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、玩手機(jī)游戲、看電視等方法來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，從而達(dá)到患者心情放松的目的，在生活上多關(guān)心和幫助，患者終于配合并接受目前治療方案。

3小結(jié)

卒中后吞咽障礙及營(yíng)養(yǎng)不良是卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，顯著增加卒中患者的病死率，嚴(yán)重影響卒中患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[9]。腦卒中早期吞咽障礙患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)飲食訓(xùn)練，可增強(qiáng)患者生存能力,提高其生活質(zhì)量,減輕了其家庭的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練還有很多，如日本治療師小島千枝子創(chuàng)立的K點(diǎn)刺激法[11]、低頻穴位電刺激療法[12]、神經(jīng)肌肉電刺激療法[13]等。吞咽障礙護(hù)理是一個(gè)整體護(hù)理過(guò)程，如何運(yùn)用各種先進(jìn)的診療技術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練的方法來(lái)為患者服務(wù)，是廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷努力與前進(jìn)的方向。

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(本文編輯崔蘭英)

收稿日期：(2014-10-28)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.084