郝云，趙一敏（.甘肅中醫(yī)學院，甘肅 蘭州　730000；.白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀　730900）

從四逆湯腎氣丸方證解讀君火相火

郝云1，趙一敏2
（1.甘肅中醫(yī)學院，甘肅 蘭州730000；2.白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀730900）

關鍵詞：四逆湯腎氣丸；君火；相火；驗案舉隅

《黃帝內經(jīng)·素問》天元紀大論篇［1］367首次提出“君火以明，相火以位”，歷代醫(yī)家學術觀點頗多，而于陽火衰微病癥的辨證施治，概不離四逆湯、腎氣丸等溫陽經(jīng)方。本文通過四逆湯、腎氣丸方證簡析、名家君火相火醫(yī)論擷要，跟師臨床驗案舉隅，解讀君相有別、君相互用、君相合一辨證關系。

1　四逆湯腎氣丸方證簡析

以經(jīng)方藥證詮釋經(jīng)典醫(yī)理，是中醫(yī)研修的基本方式。辨析經(jīng)方溫陽益火重劑四逆湯、腎氣丸藥原醫(yī)理，當是證悟君火相火的門徑。

四逆湯方出《傷寒論》，由炙甘草、附子、干姜組成?！秱摗吩闹惺褂盟哪鏈?23條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。388條“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”。其病理機制為陰盛陽衰，亡陽液脫。四逆湯方中，干姜溫中散寒，附子回陽救逆，炙甘草，寓土中蘊火之意。湯者，蕩也，取其救急，挽垂危之陽，反逆為順。主治四肢厥逆、惡寒踡臥、神衰欲寐、面色蒼白、腹痛下利、嘔吐不渴、舌苔白滑、脈微細等癥?！饵S帝內經(jīng)·素問》四氣調神大論篇曰:“逆春氣，則少陽不生，肝氣內變。逆夏氣，則太陽不長，心氣內洞。逆秋氣，則太陰不收，肺氣焦?jié)M。逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨沉?！保?］13“四逆湯”之“四逆”即“……逆春、夏、秋、冬，逆心、肝、肺、腎，逆太陽、少陽、太陰、少陰……”［2］說明“四逆”就是不順應四時氣候變化，陽運失常，臟腑氣血不與天地自然“同頻共振”，生命根基動搖，氣機逆亂。四逆湯促使生命恢復常態(tài)，適用于真陽衰微、生機垂敗的危重病證。

腎氣丸方出《金匱要略方論》，由生地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子組成?！督饏T要略方論》原文中使用腎氣丸如第六篇15條“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。第十二篇17條“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”。其病理機制為腎氣不足。腎氣丸方中，生地黃、山藥、山茱萸三補填精，澤瀉、茯苓、牡丹皮三瀉治水，桂枝、炮附子溫通陽氣，共助腎氣藏精主水。丸者，緩也，取其緩圖。主治腰痛腳軟、身半以下冷感、少腹拘急、小便不利或小便反多、舌淡、脈弱以及痰飲、水腫、消渴、腳氣、轉胞等癥?！饵S帝內經(jīng)·素問》上古天真論篇曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更?！保?］4“腎者主水，受五藏六府之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！保?］6說明“腎氣”職司生長發(fā)育，主水主藏精，是人體陽氣的組成部分。腎氣丸溫補腎陽，適用于腎氣不足，不得主水藏精，臟腑機能衰弱的徐緩之疾。

四逆湯回陽救逆維護生命根本，與腎氣丸補腎助陽恢復臟腑機能相比較，同是益火溫陽，透露出的恰是君火相火的主從之別。

2　名家君火相火醫(yī)論擷要

歷代醫(yī)家或從生理機能或從病理變化，多層面定位君火相火，各有建樹，尤以明清醫(yī)家張景岳、徐靈胎、鄭欽安醫(yī)論平正，見解獨到。

張景岳《景岳全書》言:“其在于人，則上為君火，故主于心。下為相火，故出于腎。主于心者，為神明之主，故曰君火以明。出于腎者，為發(fā)生之根，故曰相火以位。”［3］徐大椿《醫(yī)學源流論·君火相火論》言:“心火為火中之火，腎火為水中之火，腎火守于下，心火守于上，而三焦為火之道路，能引二火相交。”［4］鄭欽安在《醫(yī)學三書》言:“君火，凡火也。相火，真火也。”“二火雖分，其實一氣，誠陰陽之主宰也。”“顧二火不可分，而二火亦不勝合，所以一往一來，化生中氣，遂分二氣為三氣也”［5］。兩代三大名醫(yī)醫(yī)論，各以上下、心腎、真凡分君相，觀點同中有異，要點是:君相有別，即君火屬心、主“神明”，相火屬腎、主水主藏精；君相互用，即君相二火協(xié)同，化生中土脾胃；君相合一，即君相一體主宰生命運動，把運氣概念的君火相火，落實到了臟腑生理功能之中。

《黃帝內經(jīng)·素問》陰陽離合論篇言“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大不可勝數(shù)，然其要一也”［1］48。據(jù)此理，君火相火歸根到底是“一火”中的“二火”，是人體陽氣的不同層面。鄭欽安在肯定君相有別的基礎上，強調君相“一氣”，深得經(jīng)典要旨，后來居上，透徹周到。

3　救君火助相火驗案舉隅

經(jīng)典醫(yī)理落實到臨床方證，才能轉化為治病救人的醫(yī)術。依據(jù)鄭欽安“二火雖分，其實一氣，誠陰陽之主宰也”的論斷，救君火助相火的關鍵是在君相“一氣”中把握君相有別、君相互用，在識別整體陽火盛衰大勢的前提下，選擇救君助相的先后緩急。現(xiàn)結合臨床病案，以解讀君相有別、君相互用、君相合一的辨證關系。

病案1:患者，男，73歲，退休工人，2013年4月9日因“反復咳嗽咳痰、氣喘心悸10年，加重1周”住院。西醫(yī)診斷:慢性肺源性心臟病，心功能Ⅳ級。主癥:胸悶氣短，咳白粘痰量多，心慌，顏面及雙下肢浮腫，神疲乏力，口唇青紫，夜尿多，舌質暗淡，舌苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷:肺脹；辨證:脾腎陽虛，痰飲阻肺。治法:回陽救逆，散寒化飲。處以四逆湯合小青龍湯加減:附子15 g（先煎1 h），干姜9 g，麻黃9 g，桂枝9 g，白芍9 g，細辛3 g，五味子9 g，半夏9 g，厚樸9 g，杏仁9 g，炙甘草12 g。7劑水煎服，每日1劑。服藥2周后諸癥緩解，出院后囑服桂附地黃丸鞏固療效。本案病理機制屬君相俱衰為本，痰飲停蓄為標。權衡緩急，先以四逆湯合小青龍湯加減救君火，以振奮心陽，化胸中停飲；繼以桂附地黃丸助相火，以補足腎陽，主水納氣。兩方接力，咳喘平水腫退。

病案2:患者，男，64歲，退休干部，于2013年2月住院。主訴:血糖增高10年，間斷雙下肢浮腫1年。西醫(yī)診斷:糖尿病腎?、跗冢I性貧血，腎性高血壓，心功能Ⅲ級。主癥:顏面及雙下肢浮腫，晨輕暮重，神疲乏力，伴胸悶氣短，脘腹脹滿，納呆，噯氣，舌暗淡苔白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷:水腫；辨證:脾腎陽虛、水濕停蓄。治法:補腎助陽，健脾化濕。予以腎氣丸合平胃散加減:熟地黃12 g，山藥15 g，山茱萸12 g，澤瀉12 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，桂枝12 g，炮附子15 g（先煎半小時），厚樸9 g，陳皮9 g，蒼術9 g，生姜12 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，每日1劑。服藥1個月后，諸癥緩解，囑常服桂附地黃丸、香砂養(yǎng)胃丸鞏固療效。本案病理機制屬君相俱衰為本，中土不健為標。以腎氣丸補腎陽，助相火，合平胃散健運中土；兩方合用加生姜，姜桂附同用，以發(fā)揮救君火作用。君相火旺，中土得健，諸癥得解。

徐大椿《醫(yī)學源流論·司天運氣論》言:“凡運氣之道，言其深者，圣人有所不能知，及施之實用，則平正通達，人人易曉?！保?］明確指出要結合臨床領會運氣概念。本文通過方證簡析、醫(yī)論擷要、驗案舉隅解讀君火相火，旨在探索讀經(jīng)典，為做臨床、悟醫(yī)理的有效途徑。

參考文獻

［1］王冰.黃帝內經(jīng)·素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

［2］劉力紅.孫永章.扶陽論壇2［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009：170.

［3］張景岳.景岳全書［M］.太原:山西科學技術出版社，2006：176.

［4］徐大椿.醫(yī)學源流論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007：9.

［5］鄭欽安.醫(yī)學三書［M］.西安:陜西科學技術出版社，2006：15-16.

（編輯弓艷玲）

中圖分類號：R222

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4441（2015）02-0075-02

收稿日期:2015-01-06

作者簡介:郝云（1988-），男，在讀碩士研究生，研究方向:方劑學