劉偉偉，張亮，孫平一，董彬（.山東中醫(yī)藥大學(xué)03級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南　5004；.濟(jì)寧市中醫(yī)院，山東 濟(jì)寧　700）指導(dǎo)張法榮

張法榮教授治療無(wú)癥狀腎小球性血尿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉偉偉1，張亮1，孫平一1，董彬2
（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南250014；2.濟(jì)寧市中醫(yī)院，山東 濟(jì)寧27200）指導(dǎo)張法榮

關(guān)鍵詞：無(wú)癥狀；腎小球性血尿；張法榮；經(jīng)驗(yàn)

無(wú)癥狀腎小球性血尿是指不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀的鏡下血尿，尿相差顯微鏡檢查顯示異常大小和形態(tài)的尿紅細(xì)胞＞70%，不合并浮腫、高血壓、腰痛等癥狀，患者常常在常規(guī)體檢或其他疾病就診篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)［1］。無(wú)癥狀腎小球性血尿多見(jiàn)于IgA腎病和薄基底膜腎病。本病屬中醫(yī)學(xué)“尿血”范疇，古籍中亦有“溲血”、“溺血”之稱(chēng)。目前西醫(yī)對(duì)本病還缺乏有效的治療方法，而中醫(yī)對(duì)于血尿的認(rèn)識(shí)歷史悠久，有著豐富的理論基礎(chǔ)。吾師張法榮教授從事腎臟疾病的臨床和科研工作20余年，對(duì)無(wú)癥狀腎小球性血尿的治療積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)筆者將吾師治療無(wú)癥狀腎小球性血尿的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供參考。

1　病因病機(jī)

1.1“脾腎虛損”是無(wú)癥狀腎小球性血尿的病機(jī)根本首先，吾師認(rèn)為腎為先天之本，陰陽(yáng)之根，命門(mén)之所居，斂藏五臟六腑之精氣，脾為后天之本，主運(yùn)化，統(tǒng)攝五臟六腑之氣血。生理上脾腎先后天互根，精血互生，病理上五行相克相侮，二者常相互影響，脾腎同病，失其統(tǒng)攝，血溢妄行，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·理血論》所言“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門(mén)相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而出也”［2］。其次，中醫(yī)有“久病入腎、久病必虛”的說(shuō)法，五臟六腑的疾病纏綿難愈最終都會(huì)傷及氣血，累及脾腎，且腎性疾病本身多屬于慢性疾病，因此“脾腎虛損”為無(wú)癥狀腎小球性血尿的根本。脾腎虧虛，氣失統(tǒng)攝，才得以使風(fēng)、熱、燥、濕等外邪乘虛而入，外邪傷陰，損傷血絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，日久陰損及陽(yáng)，最終導(dǎo)致病情纏綿，反復(fù)發(fā)作。

1.2“瘀血阻絡(luò)”是無(wú)癥狀腎小球性血尿纏綿難愈的關(guān)鍵因素首先，吾師認(rèn)為瘀血幾乎貫穿在無(wú)癥狀腎小球性血尿病程的全過(guò)程中。近年來(lái)通過(guò)檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，提示了“微觀瘀血證”的存在［3］，吾師認(rèn)為“不僅久病入絡(luò)，新病也常入絡(luò)成瘀”，瘀血證不只發(fā)生在無(wú)癥狀腎小球性血尿的末期，而是貫穿疾病始終，只是程度不等而已。再者，吾師常言瘀血既是病理產(chǎn)物又是血尿發(fā)生的重要因素。無(wú)論是血熱妄行還是氣不攝血等引起的血尿，出血必致留瘀，瘀血不散，致使血不歸經(jīng)，可迫血妄行。此外還有許多其他原因能導(dǎo)致瘀血，例如:濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)不暢，脈絡(luò)瘀滯可形成瘀血；脾腎氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力，推動(dòng)遲緩可形成瘀血；脾腎陽(yáng)虛，虛寒內(nèi)生，寒凝致瘀。所以瘀血既包括體內(nèi)瘀積的離經(jīng)之血，又包括停滯于經(jīng)脈或臟腑組織內(nèi)的血液。瘀血阻滯經(jīng)脈，血液不得歸經(jīng)，所謂“瘀血不去，新血不得歸經(jīng)”，因而出血不止。出血留瘀，瘀致出血，日久血虛血滯，腎絡(luò)瘀滯，所以血尿反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

1.3“外邪侵襲，臟腑內(nèi)傷”是無(wú)癥狀腎小球性血尿反復(fù)發(fā)作、病情加重的重要誘因吾師認(rèn)為外邪多為風(fēng)熱襲肺、濕熱滯留脾胃，內(nèi)傷多見(jiàn)于臟腑火熱熾盛或陰虛火旺。風(fēng)熱襲肺，咽為肺之氣道，咽喉之毒循經(jīng)襲腎，從而迫血?jiǎng)友駸嶂皽羝⑽?，脾失健運(yùn)，中氣不足，統(tǒng)攝無(wú)力，血不循經(jīng)，流于膀胱，發(fā)為血尿。臟腑熱盛多見(jiàn)于心火熾盛，移熱于小腸、膀胱，熱傷血絡(luò)，破血妄行和肝經(jīng)火熱，遺熱血室，正如《血證論》言“膀胱與血室并域而居，熱入血室則蓄血，熱結(jié)膀胱則尿血……其致病之由。則有內(nèi)外二因。一外因，乃太陽(yáng)陽(yáng)明傳經(jīng)之熱，結(jié)于下焦。一內(nèi)因，乃心經(jīng)遺熱于小腸，肝經(jīng)遺熱于血室”［4］。久病肝腎陰虛或情志內(nèi)傷，化火傷陰，陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，血溢脈外，而致尿血。

2　辨證施治

吾師根據(jù)對(duì)無(wú)癥狀腎小球性血尿病因病機(jī)的理解及總結(jié)相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，得出其治療應(yīng)以“健脾補(bǔ)腎”為主，瘀血作為病情纏綿難愈的重要因素，“活血化瘀”應(yīng)貫穿治療始終，并要“驅(qū)邪瀉熱”去其誘因。其具體治療如下。

2.1益氣滋陰，健脾補(bǔ)腎 “脾腎虛損”為無(wú)癥狀腎小球性血尿之根本病機(jī)，由于病程長(zhǎng)短不一，吾師認(rèn)為在疾病早期多為脾腎氣虛，固攝失職，氣虛血脫；隨著病情進(jìn)展，火毒、濕熱外襲，內(nèi)生火熱，灼傷血絡(luò)，傷及陰液，陰虛火旺，破血妄行，發(fā)展為脾腎氣陰兩虛；最后病情纏綿、反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致陰損及陽(yáng)。據(jù)臨床觀察脾腎氣陰兩虛者多見(jiàn)，在治療上宜益氣滋陰、健脾補(bǔ)腎。臨證常用歸脾湯合知柏地黃丸加減，基本組方:黨參30 g、黃芪30 g、生地黃12 g、熟地黃12 g、麩炒山藥12 g、山茱萸12 g、牡丹皮9 g、當(dāng)歸12 g、麩炒白術(shù)12 g、陳皮6 g、茯苓12 g、川芎18 g、墨旱蓮12 g、女貞子12 g、知母12 g、焦梔子12 g、炙甘草6g，方中黨參、白術(shù)、黃芪、炙甘草甘溫補(bǔ)氣，氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)；當(dāng)歸滋陰而養(yǎng)血活血；陳皮行氣而健脾，川芎活血行氣，二者合用既能行血中之滯，又助參、芪補(bǔ)氣；生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、女貞子、墨旱蓮在肝脾腎三陰并補(bǔ)的基礎(chǔ)上重補(bǔ)腎陰；牡丹皮清泄相火；茯苓健脾滲濕，配山藥、白術(shù)補(bǔ)脾而助運(yùn)；知母滋陰瀉火，焦梔子清瀉三焦之火，二者同用共制陰虛之虛火。神疲乏力、氣短懶言等氣虛癥狀明顯者，可以加大黨參、黃芪等補(bǔ)氣健脾之品，吾師應(yīng)用黃芪曾最大用至90g，患者服用1周，乏力等癥狀明顯改善。有畏寒、四肢不溫等陽(yáng)虛癥狀者，可加用附子、肉桂、肉蓯蓉等。

2.2清熱涼血，活血化瘀吾師認(rèn)為“瘀血”貫穿無(wú)癥狀腎小球性血尿病程的始終，各種原因?qū)е碌某鲅驓鉁?、寒凝都可以形成瘀血，同時(shí)瘀血阻絡(luò)、破血妄行又可以加重出血。對(duì)此吾師常教導(dǎo)我們，忌見(jiàn)血盲目止血，盲目止血會(huì)加重瘀血，主張“久漏宜通”、行氣活血，且臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病以血熱妄行常見(jiàn)，主張宜清涼而不宜溫燥。強(qiáng)調(diào)治療毋忘化瘀利小便，使瘀化血自行，氣通血自和，火降血自止，不止血而達(dá)血尿自止的目的。治療上多選用雙向調(diào)節(jié)的化瘀止血藥，如小薊、白茅根、丹參、茜草、牡丹皮、墨旱蓮等；對(duì)于瘀血日久癥狀明顯者，常適量加桃仁、紅花等，常配以三七粉3 g沖服。

2.3驅(qū)邪瀉熱外邪襲肺，患者多見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、鼻塞、流黃涕、咽痛、咳嗽等癥狀，血尿加重。《血證論》言“尿血……當(dāng)兼治其肺，肺為水之上源，金清則水清，水寧則血寧”［4］，治宜疏散風(fēng)熱、涼血止血，常用金銀花、連翹、板藍(lán)根等疏散風(fēng)熱之品。若患者體虛易感，常在外感癥狀消退后加以黃芪、防風(fēng)、黨參等補(bǔ)虛固表。濕熱滯留脾胃者多見(jiàn)身體沉重、嗜睡、口膩納呆、便黏膩等癥，治宜清熱燥濕、運(yùn)脾和胃，臨床常用平胃散加以黃連、黃芩等清熱燥濕之品。心火熾盛者，治宜清心養(yǎng)陰，臨床常選用導(dǎo)赤散加減?！皻庥杏啾闶腔稹?，肝經(jīng)火旺者則如《醫(yī)學(xué)心悟》所言“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝逍遙散主之”［5］，治宜疏肝瀉火，臨床常選用丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等加減治療。

3　小結(jié)

吾師治療無(wú)癥狀腎小球性血尿主張中西醫(yī)雙重診斷，辨病過(guò)程中結(jié)合電鏡和尿檢，強(qiáng)調(diào)病位在腎、膀胱，也與心、肺、肝、脾等臟腑有關(guān)，病機(jī)根本為“脾腎虛損”，瘀、熱、濕等是其發(fā)生發(fā)展的主要因素。臨證時(shí)，吾師強(qiáng)調(diào)益氣滋陰、健脾補(bǔ)腎為關(guān)鍵治則，以清熱涼血、活血化瘀法貫穿始終，佐以驅(qū)邪瀉熱隨證治之。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明，吾師治療無(wú)癥狀腎小球性血尿療效顯著，其經(jīng)驗(yàn)值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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［3］魏金花，鄭健.活血化瘀法治療小兒血尿探析［J］.中醫(yī)兒科雜志，2005，11（2）51-53.

［4］唐容川著，谷建軍校注.血證論［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：70-72.

［5］程國(guó)彭撰，田代華整理.醫(yī)學(xué)心悟［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：193-194.

（編輯劉強(qiáng)）

中圖分類(lèi)號(hào)：R692

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-4441（2015）02-0045-03

收稿日期:2015-04-09

作者簡(jiǎn)介:劉偉偉（1990-），女，碩士研究生，研究方向:中醫(yī)腎病