熊建成 陸志沖

·病例報(bào)道·

抗HBV主動(dòng)免疫聯(lián)合核苷（酸）類似物抗病毒治療ALT小于2×ULN慢性乙型肝炎2例

熊建成 陸志沖

患者1，女性，40歲，已婚育，有一子，父親肝癌病故。2012年3月21日體檢發(fā)現(xiàn)HBs Ag（+），抗-HBc（+），HBV DNA 20.9×104拷貝/mL，ALT 65.0 IU/L，AST 47.0 IU/L，B超示慢性肝損傷，無(wú)脾臟腫大，無(wú)肝硬化征象，甲、丙、丁、戊型肝炎血清標(biāo)志物檢查均為陰性，診斷為慢性乙型肝炎，建議采用HBV特異性主動(dòng)免疫療法聯(lián)合核苷（酸）類似物抗病毒治療［3］，經(jīng)患者同意后，選用阿德福韋酯（代丁）10 mg口服每日一次，特異性主動(dòng)免疫療法（乙肝疫苗40ug，重組人粒細(xì)胞刺激因子（rG-CSF）75μg，重組人白細(xì)胞介素-2（rIL-2）、20萬(wàn)IU皮下注射每月一次，經(jīng)12周治療后查HBs Ag弱陽(yáng)性，抗-HBc陽(yáng)性，HBV DNA 1.0×103拷貝/m L，治療到第18周ALT為239.0 IU/L，AST 119.0 IU/L HBV DNA仍為1.0×103拷貝/m L，即給予靜脈滴注復(fù)方甘草酸150 mg、苦黃40 mg每日一次，2周后肝功能恢復(fù)正常，24周后復(fù)查HBs Ag陰性、抗-HBs陽(yáng)性、抗HBc陰性，肝功能正常HBV DNA 1.0×103拷貝/m L，即停止抗病毒治療，特異性主動(dòng)免疫治療延續(xù)到一年半，隨訪2年半，檢查HBV DNA 1.0×103HBs Ag（-），抗-HBc（-），抗-HBs仍為（+），ALT正常。

患者2，男性，53歲已婚，育有一子，父親肝癌病故。2011年12月體檢發(fā)現(xiàn)HBs Ag（+）-HBc（+），ALT 63.0 IU/L，AST 60 IU/L，HBV DNA 1.0×105拷貝/mL，甲、丙、丁、戊型肝炎血清標(biāo)志物檢查均為陰性，診斷為慢性乙型肝炎，建議采用HBV特異性主動(dòng)免疫療法聯(lián)合核苷（酸）類似物抗病毒治療，經(jīng)患者同意后選用阿德福韋酯（代?。?0 mg，口服每日一次，特異性主動(dòng)免疫療法（乙肝疫苗40μg，rG-CSF 75μg，rIL-2、20萬(wàn)IU），皮下注射每月1次，12周后檢查HBV DNA 1.0 ×103拷貝/m L，HBs Ag（+），抗-HBc（+），ALT、AST均正常，兩年后檢查HBs Ag（-），抗-HBc（-），即停止藥物治療，隨訪二年半檢查，HBV DNA 1.0×103拷貝/m L、HBs Ag（-）、抗-HBc（-），抗HBs（+），ALT恢復(fù)正常。

討 論

抗HBV特異性主動(dòng)免疫療法方案是采用重組乙型肝類疫苗加上rIL-2與r G-CSF。重組乙型肝炎疫苗制劑內(nèi)的HBV S片段蛋白作為本療法的HBV特異性抗原，rIL-2與rG-CSF為本療法的佐劑。兩者混合后用于對(duì)慢性HBV感染患者進(jìn)行免疫，可能會(huì)激活患者的抗HBV適應(yīng)性免疫反應(yīng)。

HBV抗原特異性CD8+T細(xì)胞是清除HBV感染病人肝內(nèi)HBV的主要免疫細(xì)胞［1］，它的功能狀況與慢性HBV感染者的臨床過(guò)程與轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。慢性HBV感染患者，特別是慢性HBV攜帶者ALT介于0.3×ULN與2×ULN之間的患者，由于呈長(zhǎng)期慢性高載量病毒持續(xù)感染狀態(tài)，常會(huì)發(fā)生HBV抗原特異性CD8+T細(xì)胞功能性耗竭或免疫耐受［2］。由于考慮到這種免疫學(xué)問(wèn)題，因此，對(duì)本文報(bào)告的兩例ALT介于0.3×ULN與2×ULN之間的慢性乙型肝炎患者，我們采用了阿德福韋加抗HBV特異性主動(dòng)免疫療法聯(lián)合治療?？赡馨⒌赂ｍf在降低病毒載量時(shí)在一定程度上提高HBV抗原特異性CD8+T細(xì)胞的抗HBV功能，而在這種情況下，加用抗HBV特異性主動(dòng)免疫法，更有利于修復(fù)HBV抗原特異性CD8+T細(xì)胞的功能性耗竭與免疫耐受，從而在臨床上取得滿意的療效，這一臨床治療過(guò)程與結(jié)果提示：核苷（酸）類似物抗病毒藥與抗HBV特異性主動(dòng)免疫療法聯(lián)合治療可能是治療ALT介于0.3×ULN與2×ULN之間的慢性乙型肝炎較好的治療策略，值得進(jìn)一步研究。

［1］ ThimmeR，WieLandS，Steiger C，et al.CD8+Tcells mediate. viral clearance anddisease pathogenesis during acute hepatitis B virus infection.J Virol，2003，77：68-76.

［2］ Bertoletti A and Gehring A.Therapeutic vaccination and novel strategies to treat chronic HBV infection.Gastroenterol Hepatol，2009，3：561-569.

［3］ 蘇盛.慢性HBV感染治療新策略.個(gè)體化療法的理論與臨床.北京大學(xué)出版社，2006年10月.

［4］ 田庚善.慢性乙型肝炎的免疫治療.2000年第二屆全國(guó)生物治療學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編.

2014-10-13）

（本文編輯：茹素娟）

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