李俊杰

(上蔡協(xié)和醫(yī)院外科 河南駐馬店 463800)

目前，臨床上對膽囊疾病所廣泛采取的治療措施為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，治療效果較好，但LC手術(shù)所造成的膽道并發(fā)癥的發(fā)病率也呈逐漸上升的趨勢［1］。本研究選擇20例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的膽囊疾病患者，對其處理措施及結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年1月份到2014年1月上蔡協(xié)和醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的20例膽囊疾病患者，患者平均年齡為46歲(年齡范圍為38～62歲)，其中男性11例，女性9例。LC術(shù)后并發(fā)癥情況:膽汁漏患者15例，其中肝總管前壁膽汁外滲者5例，鈦夾夾不全導(dǎo)致的膽汁外漏者6例，膽總管見小孔致膽汁漏者2例，右膈下膽汁積聚者2例;肝總管損傷者5例，其中鈦夾夾不全出現(xiàn)的肝總管損傷者3例，鈦夾不完全性夾閉致復(fù)發(fā)性膽管炎者2例。

1．2 處理方法和觀察指標(biāo) 針對患者出現(xiàn)并發(fā)癥的原因進(jìn)行二次手術(shù)治療。對僅出現(xiàn)右膈下膽汁積聚的2例患者進(jìn)行B超引導(dǎo)下膽汁穿刺引流治療;對由于鈦夾不完全性夾閉致膽管狹窄，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎的2例患者進(jìn)行保守治療;對其他16例患者進(jìn)行再次手術(shù)治療，通過為期8～30個(gè)月的隨訪，觀察患者的治療效果。

2 結(jié)果

僅出現(xiàn)右膈下膽汁積聚的2例患者(B超引導(dǎo)下膽汁穿刺引流治療)以及16例再次手術(shù)治療患者均取得良好的治療效果。對由于鈦夾不完全性夾閉使得患者膽管狹窄，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎的2例患者進(jìn)行保守治療，患者仍然會(huì)出現(xiàn)膽囊炎復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)周期為2～3個(gè)月)。治療成功率為95%。

3 討論

3．1 腹腔鏡膽囊切除膽管并發(fā)癥的原因分析以及預(yù)防處理腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的主要原因:①對LC術(shù)中出血的止血缺乏科學(xué)性和目的性導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;②膽囊三角區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重粘連或者結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，增加了手術(shù)的復(fù)雜性，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;③由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)造成的結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;④手術(shù)醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)［2－3］。

對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管并發(fā)癥的預(yù)防處理:①進(jìn)行夾閉切斷操作時(shí)，需要嚴(yán)格分清膽囊管和膽總管及肝總管之間的關(guān)系;②對膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連致解剖關(guān)系無法分清時(shí)，需要緊靠膽囊壺腹進(jìn)行膽囊的解剖以及處理;③進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)需避免盲目止血造成膽管損傷;④手術(shù)醫(yī)師需具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，重視膽囊管和膽囊動(dòng)脈的異變現(xiàn)象，高度重視所有手術(shù)環(huán)節(jié)［4－5］。

3．2 對膽汁漏以及膽管損傷的診斷和處理 本研究所選的20例患者中，出現(xiàn)膽汁漏患者15例，其中肝總管前壁膽汁外滲者5例，鈦夾夾不全導(dǎo)致的膽汁外漏者6例，膽總管見小孔致膽汁漏者2例，右膈下膽汁積聚者2例。分析患者出現(xiàn)膽汁漏的主要原因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)膽囊管夾閉不全和電鉤導(dǎo)致的肝總管壁或膽總管壁刺傷(燒傷)等。膽汁漏的臨床表現(xiàn)主要為術(shù)后引流管出現(xiàn)不同程度的膽汁引出，患者出現(xiàn)發(fā)熱以及膽汁性腹膜炎等，根據(jù)患者的損傷部位和程度以及膽汁的漏出量決定具體的處理辦法，如果術(shù)后患者的24 h膽汁引出量超過150 ml，需要行手術(shù)探查，針對病因進(jìn)行治療。如果術(shù)后24 h膽汁引出量低于150 ml，并且未出現(xiàn)腹膜炎，可以通過禁食、抗感染等保守方法進(jìn)行治療。本研究中有2例患者出現(xiàn)膈下膽汁積聚現(xiàn)象，采用B超引導(dǎo)的初次治療后得以治愈。

本研究中出現(xiàn)肝總管損傷者5例，其中鈦夾夾不全肝總管出現(xiàn)的肝總管損傷者3例，由于鈦夾不完全性夾閉使得患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎者2例。針對膽管損傷的處理，首先需要依據(jù)患者的梗阻部位以及梗阻程度來決定具體的處理辦法。對于完全梗阻患者，需要進(jìn)行全身支持治療，手術(shù)頻次以2次/月為宜。本研究中的3例鈦夾夾不全肝總管出現(xiàn)的肝總管損傷患者經(jīng)手術(shù)治療得以痊愈;對由于鈦夾不完全性夾閉使得膽管狹窄，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎的患者的處理需要根據(jù)梗阻近端膽管擴(kuò)張程度以及復(fù)發(fā)性膽管炎的具體狀況而定。

綜上所述，針對LC術(shù)后膽管并發(fā)癥，需要進(jìn)行及時(shí)的具有針對性的處理，從而提高膽囊疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后效果。

［1］ 黎秋曦，賀長林，賈健鋒．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中損傷性并發(fā)癥的處理體會(huì)［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，40(3):142 －143．

［2］ 溫占朝，鄭紀(jì)虎，溫鳳紅．腹腔鏡膽囊切除手術(shù)圍手術(shù)期隱患及并發(fā)癥處理體會(huì)［J］．肝膽外科雜志，2014，22(2):136 －139．

［3］ 鄧霞．腹腔鏡膽囊切除手術(shù)病人發(fā)生并發(fā)癥的原因與護(hù)理對策［J］．國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30(12):1887 －1888．

［4］ 張大明，李建軍．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥(附1034例報(bào)告)［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(2):146－147．

［5］ 沈慧，沈惠芬．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理［J］．中國基層醫(yī)藥，2013，20(24):3836 －3838．