陳芃 秦遷 王姣 王守俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科 河南鄭州 450052)

妊娠期間，由于胚胎、胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產(chǎn)生的激素參與下及神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下，孕婦體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性的解剖和生理變化［1］。妊娠激素的作用使母體易出現(xiàn)一系列代謝異常。妊娠期代謝性疾病是包括子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期代謝綜合征和妊娠期肥胖等在內(nèi)的一組疾病。2011年美國心臟學(xué)會(huì)發(fā)布的女性心血管疾病預(yù)防指南首次明確地將代謝綜合征、子癇前期和妊娠期糖尿病列為女性心血管疾病的高危因素。鑒于甲狀腺功能與妊娠期代謝密切相關(guān)及對母兒健康的重要意義，本文將從妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺疾病、妊娠期高血壓疾病和妊娠期肥胖4個(gè)方面，分別分析其對母兒的影響。

1 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)

妊娠期糖尿病是妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的葡萄糖耐量下降或明顯的糖尿病，無論是否需胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為GDM。大量研究表明，年齡、種族、地域、不良孕產(chǎn)史和糖尿病家族史等是影響GDM的主要因素。Baker等［2］認(rèn)為，孕前BMI過高，尤其是病態(tài)肥胖，是年輕孕婦發(fā)展為GDM或糖耐量異常的高危因素。Harville等［3］研究表明，孕前高血脂亦會(huì)增加 GDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠前的代謝狀態(tài)可影響GDM的發(fā)生。妊娠合并糖尿病對母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。越來越多證據(jù)表明，GDM顯著增加了母兒近、遠(yuǎn)期不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)［4］。

1．1 孕婦的預(yù)后

1．1．1 糖尿病 GDM婦女分娩后血糖可恢復(fù)正常，但有若干年后發(fā)生2型糖尿病的高度危險(xiǎn)性，這一觀點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)同。盡管如此，GDM患者中被報(bào)道進(jìn)展為糖尿病的比率是3% ～70%，如此大的變異范圍可能是由于基因的差異，診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同以及隨訪時(shí)間的長短不一［5］。研究表明，產(chǎn)前和產(chǎn)后母親生活方式和營養(yǎng)的干預(yù)，可以避免或延遲GDM患者產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展［6］。此外，GDM患者中可能存在各種類型糖尿病，因此，應(yīng)在產(chǎn)后6周復(fù)查，確認(rèn)其歸屬及分型，并長期追蹤觀察。

1．1．2 代謝綜合征 代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是心血管病的多種代謝危險(xiǎn)因素(與代謝異常相關(guān)的心血管病危險(xiǎn)因素)在個(gè)體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)，MS的中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰島素抵抗，其主要組成成分為肥胖癥尤其是中心性肥胖、2型糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常以及高血壓，但它所涉及的疾病狀態(tài)還包括非酒精性脂肪肝病等多種疾病。GDM和糖耐量異常，使產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)代謝綜合征發(fā)生的可能性增加，這一結(jié)果支持妊娠期血糖異?；蛟S存在潛在性的代謝綜合征的理論［7］。產(chǎn)后妊娠期糖尿病和肥胖均與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，且當(dāng)兩者同時(shí)存在時(shí)的不良影響大于兩者單獨(dú)存在時(shí)［8］。

1．1．3 心血管疾病與高血壓 血脂及糖代謝的異常均可增加GDM婦女心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心血管系統(tǒng)疾病是GDM患者的潛在性遠(yuǎn)期結(jié)局。GDM并發(fā)妊娠期高血壓疾病可能與存在嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及高胰島素血癥有關(guān)。糖尿病孕婦因糖尿病導(dǎo)致廣泛血管病變，使小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄，組織供血不足，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。Dunne等［9］研究表明，懷孕導(dǎo)致的高血壓和(或)子癇前期是人群中女性的3倍多。糖尿病孕婦一旦并發(fā)高血壓，病情較難控制，對母兒極不利。

1．2 子代的預(yù)后

1．2．1 巨大兒 胎兒體質(zhì)量達(dá)到或超過4 000 g稱為巨大兒。GDM孕婦超重或BMI過高是發(fā)生巨大兒的重要危險(xiǎn)因素，其巨大兒的發(fā)生率顯著高于無糖尿病孕婦。巨大兒是GDM孕婦胎兒主要的不良結(jié)局，其發(fā)生肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、低血糖和呼吸窘迫的風(fēng)險(xiǎn)較高，且風(fēng)險(xiǎn)程度與其體質(zhì)量直接相關(guān)。此外，高出生體質(zhì)量也與成年后代謝綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，但其關(guān)系是U型的非線性關(guān)系［10］。

1．2．2 畸形 胎兒畸形與受孕后最初數(shù)周高血糖水平密切相關(guān)，是造成圍生兒死亡的重要原因，以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。Hrabovski等［11］認(rèn)為，GDM孕婦的胎兒先天性心血管和呼吸系統(tǒng)畸形的發(fā)生率是健康孕婦胎兒的6～8倍。

1．2．3 胎兒生長受限、流產(chǎn)和早產(chǎn) 妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，導(dǎo)致孕早期胚胎發(fā)育落后，最終導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。合并羊水過多易發(fā)生早產(chǎn)，并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等并發(fā)癥時(shí)，常需提前終止妊娠。Kajantie等［12］研究發(fā)現(xiàn)，孕35周之前的早產(chǎn)兒，成年后易發(fā)生2型糖尿病。

1．2．4 遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn) 胎兒在成年后發(fā)生的多種代謝性疾病與GDM婦女的宮內(nèi)環(huán)境有關(guān)，這一現(xiàn)象被稱為“胎兒編程”，具有“代謝記憶”。GDM婦女的后代中，成年后發(fā)生高血壓、肥胖、糖耐量異常和血脂異常的概率較高，GDM可改變新生兒血漿脂代謝，使其對低密度脂蛋白血癥早期易感，從而導(dǎo)致成年期冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大增加［13］。而產(chǎn)婦的營養(yǎng)過剩，尤其是高脂肪和糖的攝入，在編程巨大兒的成年期心血管疾病中起關(guān)鍵作用，巨大兒的并發(fā)癥包括代謝異常、抗氧化狀態(tài)的降低、免疫系統(tǒng)紊亂和成年期潛在的代謝綜合征的發(fā)生。Tobias等［14］研究發(fā)現(xiàn)，孕前堅(jiān)持一些良好的飲食習(xí)慣與GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低密切相關(guān)，這些飲食習(xí)慣包括大量攝入水果、蔬菜、全谷類、堅(jiān)果和豆類，以及低攝入量的紅肉和肉類加工品。同時(shí)，增加體力活動(dòng)、避免妊娠期體質(zhì)量增加將有益于孕婦和后代的長期健康［15］。

2 妊娠期甲狀腺疾病

甲狀腺功能正常對健康的生殖系統(tǒng)十分重要，雌性激素的變化可引起甲狀腺功能異常，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。自身免疫性甲狀腺疾病是妊娠期甲狀腺功能異常的最主要原因，橋本甲狀腺炎與流產(chǎn)關(guān)系密切，且可由于妊娠期甲狀腺激素需求增加而首發(fā)于妊娠期［16］。妊娠期的自身免疫性甲狀腺疾病還可能增加產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［17］。妊娠期發(fā)生的甲狀腺疾病主要表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，也可表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)。兩者可以是同一患者在疾病不同時(shí)期的表現(xiàn)。

2．1 甲狀腺功能減退的母兒預(yù)后 妊娠期發(fā)生甲狀腺功能減退可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能不可逆的損害和缺陷。van Mil等［18］研究發(fā)現(xiàn)，在一般人群中，妊娠期間孕婦甲狀腺功能即使發(fā)生很小的變化，也可影響胎兒的大腦發(fā)育。此外，產(chǎn)后甲狀腺功能減退會(huì)增加兒童癲癇和熱性驚厥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］。孕20周內(nèi)的甲狀腺功能減退可導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、發(fā)育不良和一些先天性畸形［20］。孕期的甲狀腺功能減退和甲狀腺自身抗體的陽性可致早產(chǎn)，也可能與遠(yuǎn)期的甲狀腺疾病相關(guān)，并增加糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)［21］。而有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期母體TSH水平的升高與女童多動(dòng)癥的發(fā)生顯著相關(guān)［22］。

2．2 甲狀腺功能亢進(jìn)的母兒預(yù)后 同甲狀腺功能減退一樣，甲狀腺功能亢進(jìn)亦可影響懷孕過程和對胎兒造成不利影響，增加兒童癲癇和熱性驚厥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18－19］?；加蠫raves病的孕婦，其新生兒發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)者較為罕見［23］。Graves病在孕晚期甲狀腺毒癥可得以緩解，但分娩后又可加重［16］。

3 妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠的關(guān)系，分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。子癇前期是一種妊娠期特有的多器官、與產(chǎn)婦和新生兒發(fā)病率和死亡率顯著相關(guān)的疾病。初產(chǎn)婦、孕婦年齡過小或大于35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，均與妊娠期高血壓疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)。其中，子癇前期目前還沒有最佳的治療策略以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。子癇前期是一種漸進(jìn)性疾病，在一些情況下，為了母兒安全，分娩必須終止。而由此發(fā)生的早產(chǎn)所導(dǎo)致的新生兒的不良結(jié)局不僅限于早期早產(chǎn)兒，晚期早產(chǎn)兒約占2/3并具有較高的發(fā)病率和死亡率［24］。妊娠期高血壓疾病還可增加心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)、剖宮產(chǎn)率，并導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限、呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦癱等。

3．1 孕婦的預(yù)后 研究表明，子癇前期的孕婦有較高的心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，所以生活方式的干預(yù)和長期隨訪顯得尤為重要［25］。子癇前期孕婦的剖宮產(chǎn)率高于健康孕婦，但多數(shù)子癇前期孕婦仍可通過陰道分娩［26］。此外，吸煙雖可降低子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但子癇前期患者吸煙會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局［27］。而合并糖尿病時(shí)，其對母嬰結(jié)局的影響更為不利。

3．2 子代的預(yù)后 重度子癇前期是胎兒宮內(nèi)死亡的重要危險(xiǎn)因素。子癇前期的特點(diǎn)是子宮胎盤血流減少和缺血狀態(tài)，是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的重要危險(xiǎn)因素。產(chǎn)婦子癇前期會(huì)導(dǎo)致新生兒血小板減少癥，通常血小板少于150 000/μl，50%的子癇前期產(chǎn)婦新生兒有中性粒細(xì)胞減少，但發(fā)生感染或敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。研究表明，支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生于子癇前期孕婦的新生兒，但只有當(dāng)子癇前期嚴(yán)重到能夠?qū)е绿簩m內(nèi)發(fā)育遲緩時(shí)才會(huì)發(fā)生。子癇前期還可對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育產(chǎn)生影響，一些證據(jù)表明，子癇前期可以增加腦癱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。子癇前期是早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的重要因素，并且其發(fā)病率和嚴(yán)重程度顯著增高。產(chǎn)婦子癇前期也可能導(dǎo)致胎兒起源的成人疾病的發(fā)生，流行病學(xué)研究表明，妊娠期暴露于子癇前期的嬰兒，其成人期患糖尿病和心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加［24］。子癇前期孕婦的高尿酸血癥可以識(shí)別母兒的不良結(jié)局。因而，孕早期篩查、教育、降壓治療和硫酸鎂的應(yīng)用等可以改善預(yù)后，有薈萃分析表明，對高危孕婦每天口服小劑量的阿司匹林有明確的預(yù)防子癇前期的作用，并不增加孕產(chǎn)婦病死率、剖宮產(chǎn)率、新生兒心室內(nèi)出血率以及新生兒其他部位出血的風(fēng)險(xiǎn)［28］。

4 妊娠期肥胖

4．1 孕婦的預(yù)后 妊娠期肥胖孕婦發(fā)生難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常孕婦［29］。妊娠期體質(zhì)量增加與產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期腹型肥胖相關(guān)，孕前超重和肥胖與不良產(chǎn)后結(jié)局的關(guān)系密切［30］。

4．2 子代的預(yù)后 妊娠期肥胖可導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、先天性畸形、巨大兒和兒童肥胖。懷孕初期的肥胖與胎兒和嬰兒死亡顯著相關(guān)［31］。Madsen等［32］發(fā)現(xiàn)，妊娠期肥胖孕婦的后代發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高。而良好的產(chǎn)前護(hù)理可減少因孕前超重和肥胖所致的母嬰不良結(jié)局，早期強(qiáng)化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)和生活方式干預(yù)可減少孕期體質(zhì)量增加和改善母嬰預(yù)后，孕前教育以建立肥胖的健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有利于避免妊娠期肥胖的發(fā)生［33］。

5 結(jié)語

妊娠期代謝相關(guān)性疾病的診斷一旦成立，即表明近、遠(yuǎn)期母兒的健康有著很大的風(fēng)險(xiǎn)。對于孕產(chǎn)婦，妊娠期代謝性疾病可顯著提高其遠(yuǎn)期糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，除此之外，其他與妊娠期代謝異常有關(guān)的危險(xiǎn)因素和疾病也有待進(jìn)一步研究證實(shí)。加強(qiáng)孕前教育、體質(zhì)量控制、營養(yǎng)和生活方式的干預(yù)能有效改善預(yù)后。而對于子代，其近期預(yù)后如早產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形、胎兒宮內(nèi)生長受限，遠(yuǎn)期預(yù)后如糖尿病(包括糖耐量異常)、肥胖、代謝綜合征、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)性顯著增加。對于成人疾病的胎兒起源以及“胎兒編程”有待進(jìn)一步探索和研究。因此，對于嬰幼兒和兒童的照顧，應(yīng)該更加重視這種風(fēng)險(xiǎn)性，避免危險(xiǎn)因素，建立防止疾病發(fā)生發(fā)展的措施，如體質(zhì)量管理、運(yùn)動(dòng)和良好生活習(xí)慣的形成有助于降低其成年期發(fā)生相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:21．

［2］ Baker A M，Haeri S．Estimating risk factors and perinatal outcomes for gestational diabetes and impaired glucose tolerance in teen mothers［J］．Diabetes Metab Res Rev，2012，28(8):688 －691．

［3］ Harville E W，Viikari JS，Raitakari O T．Preconception cardiovascular risk factors and pregnancy outcome［J］．Epidemiology，2011，22(5):724－730．

［4］ Reece E A．The fetal and maternal consequences of gestational diabetes mellitus［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23(3):199－203．

［5］ Malcolm J．Through the looking glass:gestational diabetes as a predictor of maternal and offspring long－ term health［J］．Diabetes Metab Res Rev，2012，28(4):307 －311．

［6］ Kim SH，Kim MY，Yang JH，et al．Nutritional risk factors of early development of postpartum prediabetes and diabetes in women with gestational diabetes mellitus［J］．Nutrition，2011，27(7 －8):782 －788．

［7］ Retnakaran R，Qi Y，Connelly PW，et al．Glucose intolerance in pregnancy and postpartum risk of metabolic syndrome in young women［J］．JClin Endocrinol Metab，2010，95(2):670 －677．

［8］ Catalano P M，McIntyre H D，Cruickshank JK，et al．The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study:associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes［J］．Diabetes Care，2012，35(4):780－786．

［9］ Dunne F P，Avalos G，Durkan M，et al．ATLANTIC DIP:pregnancy outcomes for women with type 1 and type 2 diabetes［J］．Ir Med J，2012，105(5 Suppl):6 －9．

［10］ Lucchini R，Barba G，Giampietro S，et al．Macrosomic infants:clinical problems at birth and afterward ［J］．Minerva Pediatr，2010，62(3 Suppl 1):65－66．

［11］ Hrabovski I，Milasnovic'L，Grujic'Z，et al．Influence of glucose homeostasis on maturation and ontogenesis of fetus［J］．Med Pregl，2011，64(11－12):552－556．

［12］ Kajantie E，Osmond C，Barker D J，et al．Preterm birth － － a risk factor for type 2 diabetes?The Helsinki birth cohort study［J］．Diabetes Care，2010，33(12):2623 －2625．

［13］ Eslamian L，Akbari S，Marsoosi V，et al．Association between fetal overgrowth and metabolic parameters in cord blood of newborns of women with GDM［J］．Minerva Med，2013，104(3):317 －324．

［14］ Tobias D K，Zhang C，Chavarro J，et al．Prepregnancy adherence to dietary patterns and lower risk of gestational diabetes mellitus［J］．Am J Clin Nutr，2012，96(2):289 －295．

［15］ Yessoufou A，Moutairou K．Maternal diabetes in pregnancy:early and long－term outcomes on the offspring and the concept of“metabolic memory”［J］．Exp Diabetes Res，2011，2011:218598．

［16］ Führer D．Thyroid illness during pregnancy［J］．Internist(Berl)，2011，52(10):1158 －1166．

［17］ Karger S，F(xiàn)ührer－ Sakel D．Thyroid diseases and pregnancy［J］．Med Klin(Munich)，2009，104(6):450 －456．

［18］ van Mil N H，Steegers－ Theunissen R P，Bongers－ Schokking J J，et al．Maternal hypothyroxinemia during pregnancy and growth of the fetal and infant head［J］．Reprod Sci，2012，19(12):1315 －1322．

［19］ Andersen SL，Laurberg P，Wu CS，et al．Maternal thyroid dysfunction and risk of seizure in the child:a Danish nationwide cohort study［J］．J Pregnancy，2013，2013:636705．

［20］ Su P Y，Huang K，Hao JH，et al．Maternal thyroid function in the first twenty weeks of pregnancy and subsequent fetal and infant development:a prospective population － based cohort study in China［J］．J Clin Endocrinol Metab，2011，96(10):3234 －3241．

［21］ M?nnist?T，V??r?sm?ki M，Pouta A，et al．Thyroid dysfunction and autoantibodies during pregnancy as predictive factors of pregnancy complications and maternal morbidity in later life［J］．JClin Endocrinol Metab，2010，95(3):1084 －1094．

［22］ P?kkil?F，M?nnist?T，Pouta A，et al．The impact of gestational thyroid hormone concentrations on ADHD symptoms of the child［J］．J Clin Endocrinol Metab，2014，99(1):e1 － e8．

［23］ Petignot S，Nyamugabo K，Socin H V，et al．Neonatal hyperthyroidism:clinical pattern and therapy［J］．Rev Med Liege，2013，68(10):531－536．

［24］ Backes C H，Markham K，Moorehead P，et al．Maternal preeclampsia and neonatal outcomes［J］．J Pregnancy，2011，2011:214365．

［25］ Koual M，Abbou H，Carbonnel M，et al．Short－ term outcome of patients with preeclampsia ［J］．Vasc Health Risk Manag，2013，9:143－148．

［26］ Kim L H，Cheng Y W，Delaney S，et al．Is preeclampsia associated with an increased risk of cesarean delivery if labor is induced? ［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23(5):383 －388．

［27］ Miller E C，Cao H，Wen SW，et al．The risk of adverse pregnancy outcomes is increased in preeclamptic women who smoke compared with nonpreeclamptic women who do not smoke［J］．Am JObstet Gynecol，2010，203(4):334．e1 － e8．

［28］ Duley L，Henderson － Smart D J，Meher S，et al．Antiplatelet agents for preventing pre － eclampsia and its complications［J］．Cochrane Database Syst Rev，2007，18(2):CD004659．

［29］鐘萍，姚軍，陽華．孕期肥胖與圍生期關(guān)系的研究［J］．山東醫(yī)藥，2009，(52):74 －75．

［30］ Choi SK，Park I Y，Shin JC．The effects of pre－pregnancy body mass index and gestational weight gain on perinatal outcomes in Korean women:a retrospective cohort study［J］．Reprod Biol Endocrinol，2011，9:6．

［31］ Tennant PW，Rankin J，Bell R．Maternal body mass index and the risk of fetal and infant death:a cohort study from the North of England［J］．Hum Reprod，2011，26(6):1501 －1511．

［32］ Madsen N L，Schwartz SM，Lewin M B，et al．Prepregnancy body mass index and congenital heart defects among offspring:a populationbased study［J］．Congenit Heart Dis，2013，8(2):131 －141．

［33］ Reyes E，Martínez N，Parra A，et al．Early intensive obstetric and medical nutrition care is associated with decreased prepregnancy obesity impact on perinatal outcomes［J］．Gynecol Obstet Invest，2012，73(1):75－81．