肖建霞 胡凱 聶偉

(河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 河南 鄭州 450003)

我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不同于兼職和“走穴”，是指已經(jīng)獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的人員，在注冊地點根據(jù)其注冊的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，從事相關(guān)執(zhí)業(yè)活動。其目的是為緩解基層的醫(yī)療衛(wèi)生需求，讓更多具備條件的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師充分發(fā)揮醫(yī)療能力，同時使其在服務(wù)患者的過程中獲取合理報酬［1］。推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是我國新醫(yī)改的重要突破口，是順應(yīng)國際趨勢的重大舉措。推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，可以增加醫(yī)師流動性，讓更多患者就近得到高質(zhì)量診療，對于促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動、提高醫(yī)師執(zhí)業(yè)水準及待遇，以及進一步推動公立醫(yī)院改革具有重大影響。

1 國內(nèi)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

自2009 年9 月推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點至今，國家多次出臺細化相關(guān)政策，不斷推進與規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)開展，各地也紛紛積極探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式，越來越多具有資歷的醫(yī)師加入多點執(zhí)業(yè)行列。但是，目前看來，國內(nèi)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)狀況并不理想:作為全國最早試點的廣東省，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)已推行6 a。據(jù)廣東省衛(wèi)計委統(tǒng)計，截至2014 年年底，廣東辦理多點執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)師約4 000 多名。北京目前約3 000 多名醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，占總醫(yī)師數(shù)量不足5%。江蘇自2010 年推行多點執(zhí)業(yè)政策以來，只有不到千人提出申請。浙江12.5 萬醫(yī)師中，只有3 925 名醫(yī)師申請注冊。出現(xiàn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)困境的原因主要歸結(jié)于目前公立醫(yī)院行政化管理限制，大多醫(yī)療機構(gòu)出于擔心骨干人才流失及確保自身醫(yī)療質(zhì)量的原則，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并未采取積極態(tài)度。因此，我國基層醫(yī)療服務(wù)水平仍然比較低下，醫(yī)療資源不平衡的狀況仍然嚴重。

相比之下，我國臺灣醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)運作得非常成熟。臺灣醫(yī)學(xué)院全部是青年本科生，青年本科生在畢業(yè)以后首先要進行1 a 全科訓(xùn)練，之后要接受3 ～5 a 的?？朴?xùn)練和2 ～4 a 的次專科訓(xùn)練。獲得醫(yī)師執(zhí)照以后必須有2 a 醫(yī)院經(jīng)驗才能夠出來執(zhí)業(yè)，?？漆t(yī)師多點執(zhí)業(yè)報備非常方便，只要開始執(zhí)業(yè)前1 min 在衛(wèi)生福利部網(wǎng)站上網(wǎng)、登記，對于登記執(zhí)業(yè)點的要求是，必須登記1 個執(zhí)業(yè)點且超過醫(yī)師執(zhí)業(yè)時間的一半以上，其他時間允許在任何合法的醫(yī)療機構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動。

2 國際醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式

英國模式:醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生在經(jīng)過?？? ～8 a 培訓(xùn)，或者一般科3 a 訓(xùn)練計劃以外才能夠申請注冊執(zhí)業(yè)。英國醫(yī)師執(zhí)業(yè)基本屬于“四加一”的管理模式，公立醫(yī)院醫(yī)生在每周5 個工作日里，完成4 d 醫(yī)院工作之后，剩下1 d 允許在基層醫(yī)療機構(gòu)或其他醫(yī)院自由行醫(yī)。大多數(shù)?？漆t(yī)師受雇于醫(yī)院，但可與多家醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，由協(xié)議確定到其他醫(yī)療機構(gòu)兼職的具體規(guī)定?？梢钥闯觯t(yī)師多點執(zhí)業(yè)并未影響公立醫(yī)院的正常運行。

美國模式:美國醫(yī)師大都是獨立開業(yè)的自由職業(yè)者。美國對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)限制性規(guī)范很少，醫(yī)師注冊以州為單位，允許同時在本州內(nèi)不同的醫(yī)療機構(gòu)從事執(zhí)業(yè)。但是，如果跨州行醫(yī)，則要求必須是社區(qū)醫(yī)院方可進行。美國非常重視對自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)管，衛(wèi)生部門通過建立全國范圍內(nèi)醫(yī)師信息庫，對醫(yī)療事故、醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)權(quán)限等信息統(tǒng)一登記備案，衛(wèi)生行政部門對兼職醫(yī)生資格統(tǒng)一設(shè)定準入標準，定期進行資質(zhì)審核，并建立兼職醫(yī)師評鑒制度、隨訪制度等，保障整體醫(yī)療質(zhì)量能夠不斷改進。

澳大利亞模式:受聘于澳大利亞公立醫(yī)院的高級醫(yī)師同時擁有可以在公立和私人機構(gòu)工作的權(quán)利，可以按照基本醫(yī)療服務(wù)費向有私人保險的患者收費;公立醫(yī)院受聘醫(yī)師根據(jù)雇傭合同的條款規(guī)定，在不同醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間安排的比例不同。但政府對于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在私立部門執(zhí)業(yè)的服務(wù)量有所限定，一般不應(yīng)超過政府規(guī)定的最大額度。正常情況下，具備條件的醫(yī)師可同時在3 ～4 家醫(yī)院執(zhí)業(yè)行醫(yī)。目前，澳大利亞已經(jīng)形成了一套高效率、低成本的醫(yī)學(xué)專家兼職運作模式［2］。

德國模式:醫(yī)學(xué)碩士畢業(yè)以后必須經(jīng)過3 a 注冊前培訓(xùn)，才可以申請注冊醫(yī)師。德國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行醫(yī)師巡診管理制度，公立醫(yī)院醫(yī)師可以每周4 d 在公立醫(yī)院工作，一天半時間則可自由支配［3］。目前，德國75%以上醫(yī)師在兩家以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。

日本允許醫(yī)生每周拿出1 個工作日到院外行醫(yī)。新加坡在允許醫(yī)生兼職的同時，建立有相對完善的醫(yī)療與保險制度。

3 對我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的借鑒和啟示

縱觀國際醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理，首先是對于醫(yī)師實行社會人而非單位人管理，這點與我國大相徑庭。我國醫(yī)師基本由醫(yī)院管理，工資獎金、職稱評審、退休待遇等都由醫(yī)院統(tǒng)一管理。大多國外醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)資格后并不固定在一個地點行醫(yī)，在保證執(zhí)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量前提下，可以同時與多個醫(yī)院簽訂合同，行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一進行管理，執(zhí)業(yè)風險由個人承擔。國外醫(yī)院固定執(zhí)業(yè)的醫(yī)生最多占醫(yī)生總數(shù)的10%左右，我國這一比例占95%以上，定點執(zhí)業(yè)的結(jié)果客觀上造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不能合理流動。放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的限制，大型綜合醫(yī)院的專家可到基層醫(yī)院、民辦醫(yī)院坐診，不僅合理優(yōu)化了醫(yī)療資源，讓基層患者就近得到高質(zhì)量的診療，醫(yī)生也拓寬了醫(yī)療收入來源，既實現(xiàn)自我價值，又得到社會認可，長久以來背負的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“灰色收入”的詬病也將得到扭轉(zhuǎn)。非公立醫(yī)院還可借助公立醫(yī)院高職稱醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的契機，提高醫(yī)療技術(shù)水平。

3．1 加大公立醫(yī)院改革力度，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式 加大公立醫(yī)院改革，積極轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理傳統(tǒng)觀念及管理模式，加快公立醫(yī)院職稱和人事等相關(guān)制度改革，做好人力資源管理的細節(jié)工作，保障制度和績效考核等方面實現(xiàn)無縫對接［4］，盡早實現(xiàn)醫(yī)生由“單位人”到“社會人”的轉(zhuǎn)換，建立完善醫(yī)師薪酬、養(yǎng)老等福利保障制度，減輕公立醫(yī)院醫(yī)生負擔，保證各執(zhí)業(yè)點醫(yī)療質(zhì)量，才能實現(xiàn)類似西方國家的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。同時，通過先進的現(xiàn)代管理模式，吸引高級人才，把醫(yī)院建成一個能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)師價值的平臺。

3．2 加強全科醫(yī)師培養(yǎng)，建立健全醫(yī)師培養(yǎng)準入制度 一方面，我們要加強全科醫(yī)師培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平;積極建立健全執(zhí)業(yè)醫(yī)學(xué)教育、執(zhí)業(yè)培訓(xùn)、準入制度，醫(yī)療規(guī)范及資格審核管理制度;加強執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息管理建設(shè)，通過先進的管理理念和管理水平為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)開展提供優(yōu)質(zhì)環(huán)境;衛(wèi)生行政部門可對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師統(tǒng)一設(shè)定準入標準，并建立隨訪機制，以保障高質(zhì)量的醫(yī)療水平。另一方面，可對多點執(zhí)業(yè)兼職醫(yī)生實行年檢制度，對注冊多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風、社會滿意度等項目評估，提高醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的社會信任度。

3．3 完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)配套措施，加強政府監(jiān)管力度 完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)法律建設(shè)，改革社會保障制度，大力推進醫(yī)療事故強制責任險，解除醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的后顧之憂。加強政府監(jiān)管力度，進一步明確細化相關(guān)規(guī)定，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造有保障的法律環(huán)境［5］，實行醫(yī)師和所在醫(yī)院及多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)簽約制，明確各自權(quán)利、責任與義務(wù)，醫(yī)院可以通過合同約束醫(yī)師在外多點執(zhí)業(yè)行醫(yī)、責任不清導(dǎo)致醫(yī)療秩序混亂。加強配套措施建設(shè)，加大醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核，對醫(yī)生多地點執(zhí)業(yè)醫(yī)院的技術(shù)力量、醫(yī)療設(shè)備等進行相關(guān)調(diào)查備案，達到要求的才會獲準聘請醫(yī)生。盡量減少諸如醫(yī)療風險發(fā)生、核心醫(yī)療技術(shù)機密泄露等情況，保障相關(guān)群體的合法權(quán)益。

［1］周琳，方邦榮，江揚，等．醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險及干預(yù)［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(12):1121 －1123．

［2］周琳，殷群，連斌，等． 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)國內(nèi)外發(fā)展狀況比較研究［J］． 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(9):55．

［3］陳曉勤，周斌，徐衛(wèi)國．轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的研究和探索［J］．中國醫(yī)院管理，2009，29(6):7 －9．

［4］劉永軍，焦紅梅． 國內(nèi)外醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式比較［J］． 衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014，(6):39 －41．

［5］曹陽陽，沈帥．國外醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)及其借鑒對策［J］． 醫(yī)院管理論壇，2015，32(4):10．