李麗芳

活動性鼻出血是鼻科的常見急癥，部分患者出血較兇猛，止血前往往需要鼻腔填塞和壓迫出血點，等出血停止或減少時再用激光、電凝或等離子止血［1-4］，這樣容易造成止血時間延長，耽誤止血時機，加重患者痛苦。近年我們對107 例活動性鼻出血的住院患者在鼻內(nèi)鏡下用接吸引器和生理鹽水的70 型低溫等離子刀頭止血，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年－2013年鼻出血住院患者107 例，其中男62 例，女45 例，年齡14～92 歲，平均年齡53.5 歲。左側(cè)鼻出血46 例，右側(cè)61 例。合并高血壓病者79 例，冠心病17 例，糖尿病5 例，鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔出血2 例。本組病例中不包括因血液病，嚴重肝、腎慢性疾病和因鼻腔異物，腫瘤，所致鼻出血者。

1.2 治療方法 高血壓患者首先給予尼群地平10 mg 舍下含服。患者取仰臥位，鼻腔首先用1:1000 腎上腺素地卡因棉片行鼻腔表面麻醉10～15 min 左右，同時準備美國杰西公司生產(chǎn)的CoblatorⅡ型低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，將主機輸出功率設(shè)定為4～5 檔，然后在鼻內(nèi)鏡下用接吸引器和生理鹽水的70型低溫等離子刀頭吸凈鼻腔分泌物，根據(jù)出血來源仔細檢查鼻腔常見出血部位如鼻中隔、下鼻道后穹隆和嗅區(qū)等，找到活動性出血，確定出血部位。明確出血點位置后，直接用低溫等離子刀頭輕壓出血點立即踩電凝踏板2～3 s 局部黏膜表面發(fā)白，出血立即停止或明顯減少，如仍有出血可再次凝固2～3 s，一般出血可完全停止。然后用涂有金霉素眼膏的明膠海綿保護創(chuàng)面。如鼻腔出血經(jīng)腎上腺素地卡因棉片收縮后停止，則在鼻內(nèi)鏡下仔細尋找可疑出血點，用刀頭在可疑出血點的粘膜表面輕輕吸引，如有活動性出血立即給予止血。因為70型低溫等離子刀頭比一般吸引器口徑要粗，對于鼻中隔偏曲、下鼻道后穹隆和嗅區(qū)等鼻腔比較狹窄的區(qū)域要做鼻腔黏膜充分的收縮，必要時要行鼻中隔矯正或下鼻甲內(nèi)移術(shù)以便充分暴露出血點利于止血。

2 結(jié)果

低溫等離子治療后48 h，可見局部粘膜發(fā)白稍腫脹并周圍充血，一般2 周后顏色恢復(fù)正常。所有患者出院后隨訪1～2月，原發(fā)出血部位未發(fā)生再次出血者為治愈。107 例中105例一次治愈，2 例術(shù)后1～2 d 再發(fā)出血經(jīng)再次治療后出血停止。

本組病例中未發(fā)生鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、潰瘍及其他不良反應(yīng)者。

3 討論

鼻出血是鼻科臨床上常見急癥，隨著鼻內(nèi)鏡檢查和在內(nèi)鏡下止血的普及，針對鼻腔鼻出血點的治療越來越多，鼻腔及后鼻孔填塞相對減少，大多數(shù)病人的出血容易處理。但少數(shù)出血嚴重或反復(fù)發(fā)作的頑固性出血者處理難度較大，用常規(guī)的方法在鼻腔活動性出血的同時給予止血難以完成，有時需要反復(fù)行鼻腔填塞，甚至需要血管介入和血管結(jié)扎，給患者增加了痛苦［5-7］。在鼻內(nèi)鏡下用接吸引器和生理鹽水的70 型低溫等離子刀頭止血具有一定的優(yōu)勢;(1)在內(nèi)鏡下能夠多角度檢查鼻腔，明確鼻腔出血部位，尤其是鼻腔后部和深部的出血點，避免不必要的前鼻孔或后鼻孔填塞，患者所受痛苦較小，故該技術(shù)尤其適用于并發(fā)高血壓、心血管疾病及血液病等患者鼻出血的治療［8］。(2)等離子體通過工作刀頭的設(shè)計結(jié)構(gòu)能夠精確聚焦于靶組織，通過撞擊靶組織的分子鍵達到低溫分解組織的效果，該技術(shù)可以使膠原蛋白發(fā)生皺縮，從而可以完成止血和封閉血管達到快速止血的作用，對深層組織和周圍組織損傷小。在踩凝血踏板2～3 s 后出血點局部黏膜表面發(fā)白，出血立即停止或明顯減少，如仍有出血可再次凝固2～3 s，一般出血可完全停止。(3)70 型低溫等離子刀頭可以接吸引器在找到出血點的同時將周圍的血液及分泌物吸凈，對于活動性動脈出血用低溫等離子刀頭壓住出血點，出血會明顯減少，凝固止血非常方便，是這一型等離子刀頭止血最大的優(yōu)勢。

本組107 例活動性鼻出血患者105 例一次性治愈，2 例術(shù)后再發(fā)出血經(jīng)再次治療后出血停止，術(shù)后未發(fā)生鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、潰瘍及其他不良反應(yīng)。說明在鼻內(nèi)鏡下用70 型低溫等離子刀頭治療活動性鼻出血具有快速簡單，安全有效，為治療活動性鼻出血的良好方法。但是由于70 型低溫等離子刀頭口徑比較粗對于鼻中隔偏曲鼻腔較狹窄的患者術(shù)中操作相對比較困難，使用有一定的局限性，有時需要行行鼻中隔矯正或下鼻甲內(nèi)移術(shù)以便充分暴露出血點以利于止血。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下70 型低溫等離子刀頭治療鼻出血安全有效，患者痛苦小，尤其適合活動性鼻出血患者的止血應(yīng)用。

［1］張 俊，許學谷，李培華.鼻內(nèi)鏡下電凝治療難治性鼻出血415例分析［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2012，26(5):49-50.

［2］魯 杰，王繼國，馬洪峰，等.鼻內(nèi)鏡電凝止血治療難治性鼻出血［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19(10):569-570.

［3］劉 剛，鄧雅玲，楊海剛，等.鼻內(nèi)鏡下激光、微波和電凝治療頑固性鼻出血有效性的隨機對照試驗［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014，21(1):34-37.

［4］朱 俊，郜元坤，田 磊.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)治療頑固性鼻出血56 例療效觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，41(8):790-791.

［5］葛圣蕾，伍偉景，謝鼎華.頑固性鼻腔后部出血的手術(shù)治療［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9(1):57-60.

［6］曾益慈，伍偉景，李友忠，等.鼻出血的治療(附79 例病例分析)［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9(2):89-91.

［7］楊大章，程靖寧，韓 軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5):360-362.

［8］韓德民，周兵.鼻內(nèi)鏡外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:258-260.