董肇楊 張 磊 黃 磊 李小英 蔣秋萍 解溫品

（上海市武警上海總隊(duì)醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，上海 201103）

經(jīng)驗(yàn)交流

“凸”型組織瓣修復(fù)穴形深部創(chuàng)面12例

董肇楊 張 磊 黃 磊 李小英 蔣秋萍 解溫品

（上海市武警上?？傟?duì)醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，上海 201103）

復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)一直是臨床比較棘手的難題之一，一些外口較小、基底較大的穴形深部創(chuàng)面，普通的皮瓣或組織瓣手術(shù)修復(fù)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)皮瓣及組織壞死、切口再次裂開，甚至有創(chuàng)面進(jìn)一步擴(kuò)大的可能。2012年9月—2014年12月，我們對(duì)收治的12例此類創(chuàng)面患者，通過采用“凸”型組織瓣進(jìn)行修復(fù)，達(dá)到了較好的修復(fù)效果，報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1病例12例患者中男5例，女7例；年齡23～75歲，平均52歲。致傷原因：電燒傷2例，撕脫傷3例,墜落傷并感染1例，乳腺癌（乳癌）手術(shù)術(shù)后傷口裂開6例。全部創(chuàng)面皮膚缺損面積較大，有的創(chuàng)面深達(dá)骨質(zhì)表面，缺損面積大小不等，最大面積約7 cm×21 cm，各位于胸前、臀部、四肢。

1.2方 法

1.2.1術(shù)前處理術(shù)前對(duì)歷時(shí)較長(zhǎng)、污染嚴(yán)重的創(chuàng)面進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素靜脈滴注；創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥，其中3例感染較重、分泌物較多者使用封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)治療約1周。

1.2.2手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面待創(chuàng)面轉(zhuǎn)至相對(duì)清潔后予以手術(shù)清創(chuàng)，基底部及潛腔必須作徹底清創(chuàng)。其中6例乳癌患者腋部手術(shù)時(shí)涉及鎖骨下及腋動(dòng)、靜脈周圍淋巴結(jié)清掃，清創(chuàng)手術(shù)時(shí)注意謹(jǐn)慎操作以避免誤傷腋動(dòng)、靜脈導(dǎo)致大出血。根據(jù)創(chuàng)面“口小底大”的特點(diǎn)（圖1，見封三），基底組織瓣就近設(shè)計(jì)，瓣的蒂部大部分靠近創(chuàng)面一側(cè)，分離組織瓣旋轉(zhuǎn)角度最好不超過90°，以免蒂部過度旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生遠(yuǎn)端缺血壞死，并要考慮創(chuàng)面基底潛腔大小，表皮部分可窄于基底皮下及脂肪組織，與創(chuàng)面外口大小相當(dāng)，整個(gè)組織瓣寬度可略寬于潛腔，整個(gè)瓣的橫切面類似于“凸”型，正好填補(bǔ)口小底大的類似于“葫蘆”狀的穴型腔隙，組織瓣的基底部分由大量的皮下組織及脂肪組織充分填補(bǔ)，避免在基底留下死腔（圖2，見封三），6例乳癌患者為防止切口再次裂開，腋窩底部組織瓣修復(fù)術(shù)后要求患者嚴(yán)格臥床休息，避免抬高患肢，避免過多站立或坐起時(shí)因重力作用下墜形成腔隙導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2　結(jié) 果

本組12例患者移植“凸”型組織瓣，均愈合順利，兩周正常拆線。3例65歲以上高齡乳癌患者因既往患有糖尿病，術(shù)前、術(shù)后均給予降糖治療，患者拆線相對(duì)延遲2～3 d，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止高抬舉患臂以避免縫合處張力過大導(dǎo)致裂開。

典型病例：患者女,75歲,因“右乳癌術(shù)后切口遷延不愈22 d”收住入院。患者于半年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊，于外院診斷為右側(cè)乳癌、2型糖尿病、高血壓。行右乳改良根治術(shù)，術(shù)后大部分切口愈合尚可，遺留右側(cè)腋前約7 cm×8 cm及10 cm×12 cm兩個(gè)創(chuàng)面未愈合，入院后予以創(chuàng)面清創(chuàng)換藥處理、控制血糖1周、于全麻下行右腋下創(chuàng)面清創(chuàng)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后2周創(chuàng)面愈合，拆線出院（圖3、4，見封三）。

3　討 論

乳腺癌患者手術(shù)時(shí),因需要切除遠(yuǎn)大于癌腫本身體積的組織，甚至還需清掃腋窩及周邊淋巴結(jié)，雖然術(shù)后可以采用1期皮瓣修復(fù)[1-2]，但若切口張力很大，容易出現(xiàn)皮瓣壞死[3]，基底形成的穴型潛腔更大。其他外傷、感染等也容易形成外口小、基底大的葫蘆狀缺損創(chuàng)面。修復(fù)此類創(chuàng)面如果僅僅依靠設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單皮瓣修復(fù)，表面上可以暫時(shí)解決覆蓋問題，但因?yàn)樯畈窟€留有潛腔，局部創(chuàng)面愈合困難，勉強(qiáng)縫合后，有的患者創(chuàng)面會(huì)再度裂開，形成局部難愈創(chuàng)面。因此科學(xué)設(shè)計(jì)好局部皮瓣非常重要。有報(bào)道采用背闊肌島狀皮瓣修復(fù)，能夠取得較好外形，但損傷亦較大，術(shù)后可能導(dǎo)致背闊肌功能喪失及傷口裂開[4]；也有采用人工材料進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋的，但需要進(jìn)行二次手術(shù)[5]。本組患者均就近選用凸形皮瓣，皮膚部分略?。ㄅc創(chuàng)面外口大小相當(dāng)），基底部分皮下組織及脂肪組織量較大，使?jié)撉坏靡詮氐滓淮涡蕴畛洌炕颊呔@成功，避免了創(chuàng)面裸露需反復(fù)換藥的痛苦。這種設(shè)計(jì)可應(yīng)用于身體多個(gè)部位的類似“外小肚大”狀的穴型創(chuàng)面，存在的問題是，類似于乳癌患者的創(chuàng)面基底，因重力作用，填充的組織塊在愈合過程中可能出現(xiàn)下墜而與周邊組織間形成腔隙，影響愈合，手術(shù)過程中最好在基底脂肪部分加縫數(shù)針，傷口較大時(shí)多放置兩根引流管，預(yù)防淤血形成二次感染；創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)之前宜加強(qiáng)創(chuàng)面處理，必要時(shí)予以創(chuàng)面負(fù)壓吸引，術(shù)后加強(qiáng)抗感染預(yù)防手術(shù)失敗。

［1］黃超，吳耀忠，饒彬，董安慧. 皮瓣1期修復(fù)乳腺癌術(shù)后胸壁巨大缺損的療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014，9(4)∶526-527

［2］蘇瑛，邵清，單海琳，夏鍇，李向榮，陳一松. 乳腺癌改良根治術(shù)后背闊肌皮瓣聯(lián)合假體一期乳房重建(附20例報(bào)告)[J].外科理論與實(shí)踐,2014,19(5)∶422-426.

［3］李靖勇.乳腺癌手術(shù)皮瓣游離方法臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2014,22(3)∶61-64.

［4］Grover Rl, Padula WV, Van Vliet M. Comparing five alternative methods of breast reconstruction surgery∶ a cost-effectiveness analysis [J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(5)∶709e-723e.

［5］Tukiainen E.Chest wall reconstruction after oncological resections [J]. Scand J Surg,2013,102(1)∶9-13.

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 004

（2015-07-24）