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        “凸”型組織瓣修復(fù)穴形深部創(chuàng)面12例

        2015-03-20 17:27:03董肇楊李小英蔣秋萍解溫品
        感染、炎癥、修復(fù) 2015年4期
        關(guān)鍵詞:乳腺癌手術(shù)

        董肇楊 張 磊 黃 磊 李小英 蔣秋萍 解溫品

        (上海市武警上??傟?duì)醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科,上海 201103)

        經(jīng)驗(yàn)交流

        “凸”型組織瓣修復(fù)穴形深部創(chuàng)面12例

        董肇楊 張 磊 黃 磊 李小英 蔣秋萍 解溫品

        (上海市武警上??傟?duì)醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科,上海 201103)

        復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)一直是臨床比較棘手的難題之一,一些外口較小、基底較大的穴形深部創(chuàng)面,普通的皮瓣或組織瓣手術(shù)修復(fù)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)皮瓣及組織壞死、切口再次裂開(kāi),甚至有創(chuàng)面進(jìn)一步擴(kuò)大的可能。2012年9月—2014年12月,我們對(duì)收治的12例此類創(chuàng)面患者,通過(guò)采用“凸”型組織瓣進(jìn)行修復(fù),達(dá)到了較好的修復(fù)效果,報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1病例12例患者中男5例,女7例;年齡23~75歲,平均52歲。致傷原因:電燒傷2例,撕脫傷3例,墜落傷并感染1例,乳腺癌(乳癌)手術(shù)術(shù)后傷口裂開(kāi)6例。全部創(chuàng)面皮膚缺損面積較大,有的創(chuàng)面深達(dá)骨質(zhì)表面,缺損面積大小不等,最大面積約7 cm×21 cm,各位于胸前、臀部、四肢。

        1.2方 法

        1.2.1術(shù)前處理術(shù)前對(duì)歷時(shí)較長(zhǎng)、污染嚴(yán)重的創(chuàng)面進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng),選用敏感抗生素靜脈滴注;創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥,其中3例感染較重、分泌物較多者使用封閉負(fù)壓引流(VSD)技術(shù)治療約1周。

        1.2.2手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面待創(chuàng)面轉(zhuǎn)至相對(duì)清潔后予以手術(shù)清創(chuàng),基底部及潛腔必須作徹底清創(chuàng)。其中6例乳癌患者腋部手術(shù)時(shí)涉及鎖骨下及腋動(dòng)、靜脈周圍淋巴結(jié)清掃,清創(chuàng)手術(shù)時(shí)注意謹(jǐn)慎操作以避免誤傷腋動(dòng)、靜脈導(dǎo)致大出血。根據(jù)創(chuàng)面“口小底大”的特點(diǎn)(圖1,見(jiàn)封三),基底組織瓣就近設(shè)計(jì),瓣的蒂部大部分靠近創(chuàng)面一側(cè),分離組織瓣旋轉(zhuǎn)角度最好不超過(guò)90°,以免蒂部過(guò)度旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生遠(yuǎn)端缺血壞死,并要考慮創(chuàng)面基底潛腔大小,表皮部分可窄于基底皮下及脂肪組織,與創(chuàng)面外口大小相當(dāng),整個(gè)組織瓣寬度可略寬于潛腔,整個(gè)瓣的橫切面類似于“凸”型,正好填補(bǔ)口小底大的類似于“葫蘆”狀的穴型腔隙,組織瓣的基底部分由大量的皮下組織及脂肪組織充分填補(bǔ),避免在基底留下死腔(圖2,見(jiàn)封三),6例乳癌患者為防止切口再次裂開(kāi),腋窩底部組織瓣修復(fù)術(shù)后要求患者嚴(yán)格臥床休息,避免抬高患肢,避免過(guò)多站立或坐起時(shí)因重力作用下墜形成腔隙導(dǎo)致手術(shù)失敗。

        2 結(jié) 果

        本組12例患者移植“凸”型組織瓣,均愈合順利,兩周正常拆線。3例65歲以上高齡乳癌患者因既往患有糖尿病,術(shù)前、術(shù)后均給予降糖治療,患者拆線相對(duì)延遲2~3 d,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止高抬舉患臂以避免縫合處張力過(guò)大導(dǎo)致裂開(kāi)。

        典型病例:患者女,75歲,因“右乳癌術(shù)后切口遷延不愈22 d”收住入院?;颊哂诎肽昵鞍l(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊,于外院診斷為右側(cè)乳癌、2型糖尿病、高血壓。行右乳改良根治術(shù),術(shù)后大部分切口愈合尚可,遺留右側(cè)腋前約7 cm×8 cm及10 cm×12 cm兩個(gè)創(chuàng)面未愈合,入院后予以創(chuàng)面清創(chuàng)換藥處理、控制血糖1周、于全麻下行右腋下創(chuàng)面清創(chuàng)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后2周創(chuàng)面愈合,拆線出院(圖3、4,見(jiàn)封三)。

        3 討 論

        乳腺癌患者手術(shù)時(shí),因需要切除遠(yuǎn)大于癌腫本身體積的組織,甚至還需清掃腋窩及周邊淋巴結(jié),雖然術(shù)后可以采用1期皮瓣修復(fù)[1-2],但若切口張力很大,容易出現(xiàn)皮瓣壞死[3],基底形成的穴型潛腔更大。其他外傷、感染等也容易形成外口小、基底大的葫蘆狀缺損創(chuàng)面。修復(fù)此類創(chuàng)面如果僅僅依靠設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單皮瓣修復(fù),表面上可以暫時(shí)解決覆蓋問(wèn)題,但因?yàn)樯畈窟€留有潛腔,局部創(chuàng)面愈合困難,勉強(qiáng)縫合后,有的患者創(chuàng)面會(huì)再度裂開(kāi),形成局部難愈創(chuàng)面。因此科學(xué)設(shè)計(jì)好局部皮瓣非常重要。有報(bào)道采用背闊肌島狀皮瓣修復(fù),能夠取得較好外形,但損傷亦較大,術(shù)后可能導(dǎo)致背闊肌功能喪失及傷口裂開(kāi)[4];也有采用人工材料進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋的,但需要進(jìn)行二次手術(shù)[5]。本組患者均就近選用凸形皮瓣,皮膚部分略?。ㄅc創(chuàng)面外口大小相當(dāng)),基底部分皮下組織及脂肪組織量較大,使?jié)撉坏靡詮氐滓淮涡蕴畛洌炕颊呔@成功,避免了創(chuàng)面裸露需反復(fù)換藥的痛苦。這種設(shè)計(jì)可應(yīng)用于身體多個(gè)部位的類似“外小肚大”狀的穴型創(chuàng)面,存在的問(wèn)題是,類似于乳癌患者的創(chuàng)面基底,因重力作用,填充的組織塊在愈合過(guò)程中可能出現(xiàn)下墜而與周邊組織間形成腔隙,影響愈合,手術(shù)過(guò)程中最好在基底脂肪部分加縫數(shù)針,傷口較大時(shí)多放置兩根引流管,預(yù)防淤血形成二次感染;創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)之前宜加強(qiáng)創(chuàng)面處理,必要時(shí)予以創(chuàng)面負(fù)壓吸引,術(shù)后加強(qiáng)抗感染預(yù)防手術(shù)失敗。

        [1]黃超,吳耀忠,饒彬,董安慧. 皮瓣1期修復(fù)乳腺癌術(shù)后胸壁巨大缺損的療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(4)∶526-527

        [2]蘇瑛,邵清,單海琳,夏鍇,李向榮,陳一松. 乳腺癌改良根治術(shù)后背闊肌皮瓣聯(lián)合假體一期乳房重建(附20例報(bào)告)[J].外科理論與實(shí)踐,2014,19(5)∶422-426.

        [3]李靖勇.乳腺癌手術(shù)皮瓣游離方法臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2014,22(3)∶61-64.

        [4]Grover Rl, Padula WV, Van Vliet M. Comparing five alternative methods of breast reconstruction surgery∶ a cost-effectiveness analysis [J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(5)∶709e-723e.

        [5]Tukiainen E.Chest wall reconstruction after oncological resections [J]. Scand J Surg,2013,102(1)∶9-13.

        10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 004

        (2015-07-24)

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