張 冶，周利華，王維利，葛曉娟

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）又被稱為植入式中央靜脈導管系統(tǒng)（central venous port access system，CVPAS），是一種可以用于植入皮下并且能夠長期留置于體內的用于靜脈輸液使用的裝置。該技術主要適用于需要長期或重復靜脈用藥者、需要靜脈應用化療藥物者、需要腸外營養(yǎng)及其他高滲性液體輸入者等［1］。IVAP的應用可以減少病人因為反復靜脈穿刺所受到的痛苦和難度，防止刺激性藥物對于外周靜脈的損傷，具有中心靜脈輸液大流量、高流量和迅速血液稀釋以及感染發(fā)生率、重復穿刺率和化療藥物外滲率低等特點，在臨床有較好的應用價值［2，3］。但在應用時可能會出現(xiàn)輸液障礙、導管與注射座相脫離等［4－6］。本文就輸液障礙的發(fā)生原因和護理干預綜述如下，以幫助臨床護士更好地選擇和使用植入式靜脈輸液港。

1 輸液障礙的常見原因

1.1 病人因素 主要是由于體型的影響。病人可能在置入導管時體型肥胖，以后逐漸消瘦，導致導管發(fā)生彎曲或折疊。特別是出現(xiàn)惡液質的病人，易發(fā)生泵體移位而致導管打折造成堵塞［4］。皮膚表面不平整；而病人消瘦，胸壁表面不平整，也可使針頭斜面緊貼注射座［5］。

1.2 護士因素 ①針尖插入太淺。護士在穿刺時，針尖斜面一半尚在硅膠中，另一半則到達儲藥槽但未到達底座［5］。②導管的末端位置不當。導管進入上腔靜脈過淺、導管尖端貼附在血管壁上或發(fā)生導管異位（導管進入頸內靜脈）等均可導致輸液港發(fā)生輸液不暢，回抽血困難［3］。邢紅等［4］的研究中有9例輸液不暢的病人經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)，進入上腔靜脈內的導管偏短，未能插入最佳位置。從左側置入導管的病人發(fā)生較多（6例，占66.7%），可能與左側置管路徑較長而置入的導管相對過短，導致導管尖端貼附在血管壁上有關。另外有1例右側置入導管的病人發(fā)生輸液不暢，回抽血困難，X線檢查發(fā)現(xiàn)導管進入頸內靜脈發(fā)生異位。③穿刺過程中損傷血管內膜嚴重，或導管末端位置不佳，均可導致導管末端形成纖維活瓣結構使向內打開受阻，表現(xiàn)為能靜脈注射或靜脈輸注液體但無法抽出回血［4］。

1.3 器械因素 ①血液反流凝固或藥物沉淀。由于長時間及多次反復使用，使藥物微?；蜓獕K沉淀于注射座內［4，5］。②導管夾閉綜合征，即Pinch off綜合征，是導管經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管時進入第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，易發(fā)生在經(jīng)鎖骨下靜脈置管的病人［7］，嚴重時可致導管損傷或斷裂。臨床表現(xiàn)為當病人胸肩部內收時輸液不暢，而外展胸肩部時輸液通暢，可以根據(jù)X線胸部正位片來進行診斷。據(jù)曹慧嬌等［8］的研究，89例病人中有1例出現(xiàn)導管夾閉綜合征。

1.4 其他原因 常與手術者置入裝置時放置不當有關。在孔秋煥等［9］的研究中，導管堵塞l例。部分堵塞表現(xiàn)為推注不暢，稍用力尚可推注，輸液速度減慢（滴速＜50gtt/min），回抽血液障礙，輸液泵經(jīng)常報警。完全堵塞表現(xiàn)為完全不能推注及輸液，回抽障礙，輸液泵呈報警狀態(tài)。

2 護理干預

2.1 植入前預防措施

2.1.1 病人 輸液時讓病人取仰臥位或者讓病人把肩臂輕微上抬，可以緩解導管壓迫?？筛鶕?jù)X線胸片進行診斷，若狹窄嚴重、導管損傷或斷裂應通知醫(yī)生拔管［10］。

2.1.2 護士 ①任何種類的輸液港都應使用無損傷針，因其含一個折返點，針的斜面較普通針長、角度小，可以避免成芯作用，防止傷害穿刺隔，或切削下來的微粒堵塞導管。②每次輸注藥液前要用不少于10mL生理鹽水進行引導注射，先回抽是否有回血，再引導注射，以確定管道是否通暢。輸注結束后要用不少于10 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，確保徹底沖凈導管。在化療后，輸液港必須用至少25mL生理鹽水進行沖洗［11］。輸注血液制品、脂肪乳等高濃度黏稠的藥物后，再用不少于10mL的生理鹽水以脈沖式的方法進行沖管，24h連續(xù)輸液者每隔8h需用20mL生理鹽水沖管1次。③沖洗時穿刺針的出液口應背對注射座的導管出口，這樣在沖洗時可以在注射座內形成湍流，從而有效沖洗注射座內的殘留藥物［12］。④合理安排輸液順序，先輸注刺激性高、濃度大的液體，再輸注常規(guī)液體。⑤導管徹底沖洗干凈后以正壓封管。⑥盡量不用輸液港抽血，如果必須用輸液港抽血時先用注射器回抽約5mL，再用另—個注射器抽血送化驗，抽血后用不少于10mL的生理鹽水行脈沖式封管沖管，防止血液堵管［10］。⑦注意觀察注射座翻轉與局部皮膚破潰：一般情況下消瘦、老年皮下組織松弛的病人較容易出現(xiàn)注射座的翻轉，另外術中未能良好地了解注射座的大小導致囊腔制作過大亦可加大注射座翻轉的幾率，所以穿刺前要仔細測量好局部的皮膚彈性、囊腔大小與注射座的適合度，認真檢查注射座有無異常。注射座翻轉致使導管打折將在病人輸液治療中出現(xiàn)輸液不暢，回抽不見回血，如果沖管處理不及時將導致導管堵塞；注射座局部皮膚破潰則主要因術中操作時未將注射座埋置胸大肌筋膜下，僅由皮下脂肪與皮膚不能耐受折射座反復摩擦所致［13］。此外，還有文獻記載盲視的狀態(tài)下進行經(jīng)皮穿刺發(fā)生誤穿帶來的風險明顯大于外周靜脈切開因其在可直視狀態(tài)下進行穿刺［14－16］。

2.1.3 器械 ①輸液港的置入應在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下進行。輸液港導管末端位置確定最好以胸椎為標志。輸液港導管末端的理想位置應當位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界處，DSA上顯示在胸椎5～胸椎7，而非第3肋間。此處血管管腔較大，導管尖端易漂浮在上腔靜脈中，不易貼壁，發(fā)生輸液障礙較少［4］。②術者植入輸液港泵體于不易移位的肌層。首先選取長度適宜的導管，且應在DSA顯像指導下進行穿刺。操作過程中應檢查所有的裝置，同時要確保輸液管路通暢。操作時檢查針頭是否已經(jīng)接觸到儲藥槽的底部，妥善固定無損傷針的蝶翼部分，要采用透明薄膜覆蓋而不是用紗布固定，以免在病人活動時使針頭移動脫出，造成損傷。如有必要應重新更換針頭。③還可以通過將穿刺座埋藏于前臂，經(jīng)外周靜脈置入導管的方式避免［3］。還有經(jīng)鎖骨下穿刺，隧道極短甚至無需隧道，操作較為便利，目前在輸液港置管中大量使用［17，18］。

2.2 植入后護理干預

2.2.1 藥物干預 血栓形成是中央靜脈導管阻塞的最常見病因。血栓性阻塞可應用尿激酶疏通，一般取尿激酶1×104IU，稀釋于2mL生理鹽水中，采用負壓的方法將尿激酶溶液保留在輸液港中15min，疏通后將溶解的血凝塊抽出棄除，再使用至少20mL的生理鹽水以脈沖式的方法徹底沖洗干凈導管和注射泵體。封管必須采用正壓方式。脈沖式?jīng)_管、正壓封管等是預防導管堵塞的關鍵。郭宏晶等［19］發(fā)現(xiàn)240例輸液港置管過程中有1例出現(xiàn)脈沖式?jīng)_管阻力大，回抽血障礙，考慮為回抽血后未能及時沖管形成導管內凝血。此時可行肝素鈉注入沖管，溶解凝血。術后出現(xiàn)輸液阻力大和回抽血障礙時，應首先檢查病人體位，是否存在外部的擠壓因素，排除機械性的導管阻塞可能。如用生理鹽水推注有阻力，不宜強行用力推注，以免血栓脫落引起肺栓塞，應及時行溶栓治療，調整體位與長期溶栓治療無效后可行手術取出輸液港。

2.2.2 非藥物干預 ①張冰花等［20］的研究顯示，30%為內部原因引起的機械性阻塞。處理此類阻塞可先在X線下檢查港體及導管的位置是否改變。如導管受壓或扭曲，在病人進行深呼吸、咳嗽、改變體位、抬舉雙手后仍不能糾正，則由外科醫(yī)生考慮手術糾正位置或重新放置輸液港。②對于過于消瘦而導致機械性堵塞的病人，可用無菌紗塊墊高胸壁凹陷位置，使無損傷針頭處于水平位［5］。③導管末端貼附在血管壁上的問題可通過推注10mL生理鹽水或稍推動體表上泵體可解決［4］。④當病人需要改變體位來保持輸液通暢或在推注藥液時病人感覺疼痛，應立即請醫(yī)生攝片確診是否有夾閉綜合征存在，如確診應采用手術取出或改變穿刺路徑重新置入。

3 小結

綜上所述，靜脈輸液港能夠幫助病人建立一個長期的、穩(wěn)定的靜脈通道，從而避免反復的外周靜脈穿刺，同時也便于家庭護理。但是，在使用時也存在一些問題和缺陷，如手術費用和維護費用較為昂貴；輸液港本身的缺陷也會導致導液管損壞、脫落和破損；醫(yī)護人員對于輸液港的認識不足是導致夾閉綜合征發(fā)生的原因之一。因此，對于臨床醫(yī)護人員來說，需要不斷改進提高技術水平，完善維護流程，同時，對輸液障礙要有準確的分析及判斷處理能力，提高輸液港的普及率、使用率，降低輸液障礙的發(fā)生率，減少輸液港并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕病人的痛苦。

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