劉曉陽 劉桂穎

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，天津 300193)

支氣管擴(kuò)張癥是慢性氣道損傷引起支氣管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導(dǎo)致的支氣管不可逆性擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯大量濃痰、咯血。我們主要探討穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者在非咯血的情況下，運(yùn)用絡(luò)病學(xué)化瘀通絡(luò)法以治療的理論依據(jù)及治療特色，為本病的臨床治療提供新思路。

1 對支氣管擴(kuò)張癥的認(rèn)識

1.1 支氣管擴(kuò)張癥的中醫(yī)絡(luò)病學(xué)認(rèn)識 支氣管擴(kuò)張癥屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、咯血、肺癰范疇。曹世宏認(rèn)為，本病是以肺虛為本，痰、熱、瘀為標(biāo)［1］。肺主氣，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，開竅于鼻，外合皮毛。若先天稟賦不足，或勞倦過度，均易導(dǎo)致肺臟受損，外邪內(nèi)入，肺氣不足，肺之宣肅功能減弱，可見咳喘少氣，是為肺虛。肺虛為本，通調(diào)水道功能失調(diào)，氣不布津，津凝為痰，或過食辛辣厚味、嗜煙而致煙毒熏灼津液，內(nèi)熱煎灼津液，聚而為痰;痰阻于肺，郁而化熱，或情志失調(diào)，火動于內(nèi)，火熱之邪迫血妄行而致出血;痰熱痰濁日久，阻滯肺絡(luò)致氣滯血壅，絡(luò)脈氣血不得暢通而成瘀，是為痰、熱、瘀的主要病機(jī)。孫子凱等［2］認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張演變中多見留瘀之機(jī)，在各型中因火熱痰虛而致肺絡(luò)灼傷或氣機(jī)不利。潘文超等［3］認(rèn)為，本病是痰熱壅盛，煎熬津液，氣血瘀滯，氣結(jié)不暢，血行滯澀，從而致絡(luò)傷血溢，敗血聚積，最終導(dǎo)致肺絡(luò)瘀阻?？梢姡鲆殉蔀楸姸鄬W(xué)者對支氣管擴(kuò)張癥形成和發(fā)展達(dá)成共識的一個重要病因。從絡(luò)病學(xué)角度分析，肺之經(jīng)絡(luò)承載著由經(jīng)脈而來的氣血，逐級細(xì)分布散，并在絡(luò)脈末端形成氣血津液交換場所，當(dāng)病邪侵襲絡(luò)脈，傷及絡(luò)氣，使絡(luò)氣郁滯，導(dǎo)致津血互換障礙，津凝為痰、血滯為瘀，痰瘀作為病理產(chǎn)物阻滯絡(luò)脈，形成痰瘀阻絡(luò)的病理狀態(tài)，痰瘀混處于肺絡(luò)中，導(dǎo)致肺絡(luò)瘀阻。而瘀是由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病理損害的重要病理階段，支氣管擴(kuò)張癥就是在這種復(fù)雜病理條件下形成的［4］。

1.2 支氣管擴(kuò)張癥的現(xiàn)代研究 支氣管擴(kuò)張癥可定義為支氣管的永久性異常擴(kuò)張，實際上這是一種病理學(xué)診斷［5］，源自慢性氣道感染、氣道炎癥及支氣管損害，常與不良飲食、較差居住環(huán)境、空氣污染等因素有關(guān)?，F(xiàn)代研究顯示，支氣管擴(kuò)張癥是一種涉及多種因素的復(fù)雜病理過程，引起繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張的基本因素是支氣管及肺部的反復(fù)感染和支氣管阻塞，病變常造成節(jié)段下氣道扭曲擴(kuò)張、炎癥及分泌物阻塞、累及細(xì)支氣管并伴有纖維化及實質(zhì)破壞，同時兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，使病情不斷加重。在這一系列炎癥過程中，大量炎性介質(zhì)發(fā)揮了重要作用，如單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞介素(IL)8、CD4+T淋巴細(xì)胞、彈性蛋白、腫瘤生長因子α(TNF－α)和前列腺素等［6］。

1.2.1 支氣管擴(kuò)張癥血管病變理論 血管病變是支氣管擴(kuò)張形成的一個重要因素［7］。肺血管供應(yīng)自進(jìn)入肺門以后，肺動脈分支沿支氣管樹分支行走，圍繞支氣管周圍間隙自由吻合成叢狀，并穿過支氣管壁形成廣泛的黏膜下血管叢。當(dāng)支氣管擴(kuò)張后，管腔擴(kuò)大，管壁內(nèi)黏膜水腫，腔內(nèi)含有大量分泌物，擴(kuò)張的支氣管周圍肺纖維組織增生，支氣管動脈充血擴(kuò)張，肺靜脈淤血形成。一方面容易引發(fā)咯血，另一方面血管病變影響支氣管樹的營養(yǎng)供應(yīng)，進(jìn)一步加重支氣管擴(kuò)張。

1.2.2 支氣管擴(kuò)張癥炎癥反應(yīng)理論 炎癥反應(yīng)是存在于支氣管擴(kuò)張癥的整個疾病發(fā)展過程中的反應(yīng)［8］。支氣管擴(kuò)張癥的氣道炎癥是一種以中性粒細(xì)胞為特征的慢性氣道炎癥，其主要表現(xiàn)為氣道內(nèi)中性粒細(xì)胞增多及IL－6、IL－8、TNF－α水平增高。這些炎癥介質(zhì)能激活炎癥細(xì)胞，從而釋放更多的炎癥介質(zhì)，這就形成了炎癥細(xì)胞—細(xì)胞因子之間的逐步放大環(huán)，使炎癥慢性化，炎性滲出物增多。

1.2.3 反復(fù)感染對支氣管擴(kuò)張癥的影響 引起支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但是不少學(xué)者認(rèn)為反復(fù)感染也是造成支氣管擴(kuò)張遷延不愈的重要病因［9］。健康人群下呼吸道是無菌的，但當(dāng)宿主防御功能降低或吸入毒力強(qiáng)的細(xì)菌時，就可能侵入下呼吸道。它們通常定植在支氣管黏膜中，從而損傷肺的防御功能，并刺激宿主產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。如果這種炎癥反應(yīng)不足以清除感染，通常會演變成慢性氣道炎癥，中性粒細(xì)胞釋放蛋白水解酶、炎癥因子、氧自由基等，引起黏膜破壞，進(jìn)一步損傷肺的防御功能，而肺防御功能下降又容易導(dǎo)致慢性和反復(fù)發(fā)作的感染，從而形成感染、炎癥及進(jìn)行性肺組織破壞的惡性循環(huán)。

1.3 中醫(yī)絡(luò)病學(xué)與現(xiàn)代研究的共同點(diǎn) 中醫(yī)絡(luò)病學(xué)從傳統(tǒng)宏觀領(lǐng)域上解釋了支氣管擴(kuò)張的“瘀”，肺絡(luò)痹阻、瘀血不通是支氣管擴(kuò)張癥的一個重要因素。而現(xiàn)代研究的血管病變理論、炎癥反應(yīng)理論及反復(fù)感染對支氣管擴(kuò)張癥的“瘀”有了科學(xué)微觀解釋，兩者都指出“瘀”在支氣管擴(kuò)張癥形成進(jìn)展中的重要作用。因此，運(yùn)用中醫(yī)化瘀通絡(luò)療法對治療本病有了較為完整的理論依據(jù)。

2 化瘀通絡(luò)法在支氣管擴(kuò)張癥治療上的運(yùn)用

我們認(rèn)為，瘀一直存在于支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)展過程中，針對咯血期的患者，先糾其出血是為要，然而對于長期穩(wěn)定近1個月以上未出現(xiàn)新發(fā)出血的患者，運(yùn)用化瘀通絡(luò)法治療就顯得尤為重要［10－11］。臨床實踐證明，在運(yùn)用化痰止咳藥物同時加入丹參、橘絡(luò)、地龍、桃仁及當(dāng)歸化瘀藥物，對減少咯痰量，改善咳嗽癥狀具有明顯療效［12］。丹參具有改善血液循環(huán)，有利于炎癥的吸收及抗過敏作用，還可解除支氣管痙攣［13］;橘絡(luò)含有多種黃酮類、酚酸類及萜類化合物，其對氣道炎癥的改善及減少黏液分泌起到了重要作用［14］;地龍中的次黃嘌呤具有顯著的舒張支氣管作用，并能拮抗組織胺及毛果蕓香堿對支氣管的收縮作用，從而改善支氣管痙攣，減少炎性反應(yīng)［15］;桃仁含有苦杏仁苷等化學(xué)成分，對改善血流動力學(xué)，抗炎抗?jié)B出，糾正CD4+/CD8+細(xì)胞比值失衡，調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)具有重要作用［16］;當(dāng)歸能抑制血小板聚集，并可通過不同途徑使血栓素的生成減少，從而起到活血化瘀的效果［17］。

3 小結(jié)

針對穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥的病理特點(diǎn)，解決“瘀”是控制其進(jìn)展、減輕其癥狀的重要手段。一方面從絡(luò)病學(xué)角度可以舒張肺絡(luò)，恢復(fù)脈絡(luò)輸布，調(diào)理氣血，榮養(yǎng)四肢百骸，達(dá)到調(diào)百脈、主治節(jié)的作用。另一方面從現(xiàn)代研究角度可以減少炎性滲出及炎癥反應(yīng)，保護(hù)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血液黏稠度，擴(kuò)張周圍血管及肺動、靜脈，改善微循環(huán)。綜上所述，“瘀”是支氣管擴(kuò)張發(fā)生發(fā)展的一個重要因素，在穩(wěn)定期予以化瘀通絡(luò)法治療就顯得尤為重要，無論從絡(luò)病學(xué)角度或是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，都為本病的治療提供了新思路。

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