呂 青 楊明明 吳秀玲

呂青:女，本科，主管護(hù)師

頜面部惡性腫瘤根治術(shù)累及范圍廣、損傷大，術(shù)后常造成面部皮膚缺損，嚴(yán)重影響患者的外觀和功能。隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，頜面部游離皮瓣移植術(shù)的臨床成功率已達(dá)90%以上，但仍有3%～5%的失敗率，深部移植的皮瓣失敗率更高［1-2］，其主要原因是由于吻合口動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞，使皮瓣缺血壞死［3］。因此，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象，積極處理，促進(jìn)皮瓣的存活，是游離皮瓣移植術(shù)后最重要的護(hù)理內(nèi)容。我科2010 年5 月～2013 年10 月共做皮瓣移植術(shù)132例，其中應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損患者33 例，有10 例發(fā)生血管危象，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理內(nèi)容報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組10 例，均為經(jīng)股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象患者，男7 例，女3 例。年齡46 ～68 歲。其中靜脈危象6 例，動(dòng)脈危象4 例。面部皮膚鱗癌3 例，面部黑色素瘤2 例，眼眶外腫瘤2 例，右耳前腫瘤1 例，頭皮隆突性皮纖維肉瘤1 例，額部肉瘤1 例。所有患者均在全麻下行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。本組9 例搶救成功，1例搶救失敗。

2 護(hù) 理

2.1 加強(qiáng)皮瓣觀察 研究發(fā)現(xiàn)［4］，血管危象一般出現(xiàn)在72 h內(nèi)，發(fā)生率高達(dá)84%，特別是24 h 之內(nèi)。本組中有9 例血管危象發(fā)生于3 d 內(nèi)，因此術(shù)后3 d 是皮瓣觀察的重點(diǎn)，24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察?？蓮钠ぐ觐伾唾|(zhì)地變化、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚腫脹、皮膚溫度、多普勒測(cè)血管搏動(dòng)情況等幾個(gè)方面來(lái)觀察，其中皮瓣顏色的改變是識(shí)別和處理的主要依據(jù)。本組中有1 例患者術(shù)后第2 天因面部皮瓣紗布覆蓋，未能及時(shí)觀察到顏色變化，多普勒測(cè)皮瓣血流波動(dòng)聲強(qiáng)，交接班時(shí)打開(kāi)切口敷料，皮瓣顏色發(fā)暗，出現(xiàn)散在花斑，用無(wú)菌1 ml 注射器針頭于組織瓣中心刺入0.5 cm，有暗紅色的鮮血滲出，提示有靜脈回流或靜脈血栓，立即通知醫(yī)師，回手術(shù)室采取緊急搶救，術(shù)后精心護(hù)理，皮瓣成活。所以回病房后應(yīng)將蓋住的皮瓣充分暴露，以便及時(shí)觀察。

2.1.1 若皮瓣顏色呈紫紅色或紫黑色，并出現(xiàn)細(xì)水皰，皮溫下降，腫脹劇烈，創(chuàng)緣滲血多，說(shuō)明靜脈回流不暢或靜脈血栓形成。本組中有3 例患者術(shù)后3 d 內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)緣滲血過(guò)多，邊緣出現(xiàn)暗紫色，用無(wú)菌棉簽按壓皮瓣觀察毛細(xì)血管充盈度，1～2 s 內(nèi)顏色變化不明顯，用無(wú)菌1 ml 注射器針頭于皮瓣中心刺入0.5 cm，有暗紅色的鮮血滲出，提示有靜脈回流或靜脈血栓，立即通知醫(yī)師，回手術(shù)室采取緊急搶救，搶救成功。本組中有2 例皮瓣顏色發(fā)暗，皮瓣張力增高，有散在的紫色瘀斑，提示靜脈回流不暢，遵醫(yī)囑加強(qiáng)烤燈的照射和使用擴(kuò)血管藥物，皮瓣成活。

2.1.2 若皮瓣與受皮區(qū)建立血液循環(huán)以后，皮瓣的顏色由暗黃變?yōu)榧t潤(rùn)飽滿，具有一定的彈力和張力，溫度與鄰近皮膚相似，毛細(xì)血管充盈良好，皮瓣邊緣滲血量少，均屬正常皮瓣。

2.1.3 若皮瓣發(fā)白、發(fā)暗，皮瓣皺縮，毛細(xì)血管充盈不明顯或創(chuàng)緣無(wú)滲血，皮溫低，則表明有動(dòng)脈缺血或動(dòng)脈血栓形成［5］。本組有3 例患者術(shù)后皮瓣動(dòng)脈缺血，表現(xiàn)為比周?chē)つw蒼白、發(fā)暗，有褶皺，多普勒測(cè)血管搏動(dòng)聲稍弱，加強(qiáng)烤燈照射，補(bǔ)充血容量和應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，皮瓣成活出院。另外1 例術(shù)后24 h皮瓣略蒼白，多普勒測(cè)血管搏動(dòng)聲稍弱，但質(zhì)地和形態(tài)無(wú)明顯改變，未給予高度重視，醫(yī)囑繼續(xù)觀察，36 h 后用無(wú)菌1 ml 注射器針頭于皮瓣中心刺入0.5 cm，鮮血滲出緩慢，提示有動(dòng)脈缺血或動(dòng)脈血栓形成，回手術(shù)室采取緊急搶救，因失去最佳搶救時(shí)機(jī)，6 d 后發(fā)生壞死，予以清創(chuàng)，取鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后愈合。

2.2 病室環(huán)境 保持病室安靜、整潔，室溫對(duì)皮溫影響很大，皮瓣移植的患者要求保持室溫在25℃左右，相對(duì)濕度在50%～70%。注意保暖，防止寒冷刺激引起血管痙攣、收縮而導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。

2.3 體位護(hù)理 術(shù)后至少臥床3 d，床頭抬高以利于靜脈淋巴回流，避免皮瓣血管蒂受壓、牽拉、打折，重視夜間巡視，及時(shí)糾正患者不正確體位。過(guò)早下床活動(dòng)，睡眠時(shí)肢體受壓均會(huì)引起血管痙攣［6］。

2.4 用藥護(hù)理 由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)后應(yīng)用抗凝、擴(kuò)血管藥物出現(xiàn)有效血容量不足，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，刺激交感腎上腺系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起小動(dòng)脈、微動(dòng)靜脈、小靜脈收縮，靜脈短路開(kāi)放，外周阻力增加，心搏出量減少，使皮瓣移植區(qū)域血液供應(yīng)不良，發(fā)生動(dòng)脈危象，如不及時(shí)糾正，皮瓣長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧引起壞死。因此皮瓣移植術(shù)后患者應(yīng)密切觀察生命體征的變化，保證足夠的血容量。本組中有7 例患者因基礎(chǔ)血壓低，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用多巴胺升高血壓，將血壓控制在130/70 mmHg 以上，同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝、抗感染藥物。注意觀察用藥效果及抗凝治療的副反應(yīng)。密切觀察切口有無(wú)滲血，監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制。常規(guī)使用罌粟堿30 mg，每8 h 肌內(nèi)注射1 次，注射時(shí)宜緩慢，以免全身血管纖維顫動(dòng)，甚至心臟驟停。術(shù)后疼痛會(huì)引起小血管痙攣，為避免手術(shù)切口疼痛，可預(yù)防性使用止痛藥，減少血管痙攣的危險(xiǎn)。

2.5 烤燈照射的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予烤燈照射7 d，利用紅外線刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)。通常用40 ～60 瓦的燈泡，距離30 ～40 cm，燈距太近會(huì)燙傷皮瓣;燈太遠(yuǎn)照射不夠，易引起皮瓣血管痙攣，面部其他部位皮膚給予遮擋，避免燙傷。幫助患者擦去面部的油脂或污漬，持續(xù)照射1 h 后適當(dāng)休息［7］。我科皮瓣移植術(shù)后出現(xiàn)血管危象，均給予烤燈照射治療。需手術(shù)搶救的皮瓣血管危象，從手術(shù)回病房后開(kāi)始進(jìn)行。

2.6 心理護(hù)理 皮瓣移植手術(shù)的患者因?qū)ψ陨砑膊?、手術(shù)治療等缺乏認(rèn)識(shí)，擔(dān)心術(shù)后是否能及時(shí)解除疼痛與不適，擔(dān)心術(shù)后面部形象的改變等等，常常出現(xiàn)焦慮。而患者緊張、害怕、煩躁、憂郁的不良情緒會(huì)引起血管的收縮，因此要了解患者的主要心理問(wèn)題和期望，對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行正確評(píng)估。術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)的目的及主要方法，手術(shù)后功能和外形可能恢復(fù)的程度，讓患者能夠正確評(píng)估手術(shù)的治療效果，幫助患者建立合理的期望值，講解同類(lèi)手術(shù)成功病例，使患者對(duì)手術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)。告訴患者術(shù)后局部疼痛、腫脹等癥狀及處理方法，這樣患者對(duì)術(shù)后的疼痛和種種不適有充足的思想準(zhǔn)備，減輕術(shù)后的心理應(yīng)激反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多與家屬、朋友等溝通交流，調(diào)動(dòng)家屬的親情影響以支持、幫助患者。

2.7 預(yù)防感染 遵醫(yī)囑使用抗生素，皮瓣區(qū)保持清潔，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)切口生長(zhǎng)，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視。給予飲食指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，以利組織修復(fù)。

3 小 結(jié)

皮瓣的觀察與護(hù)理，特別是術(shù)后前3 d，直接影響手術(shù)的成敗。因此，要求護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)皮瓣的觀察，從顏色和質(zhì)地變化、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚腫脹、皮膚溫度、多普勒測(cè)血管搏動(dòng)情況等多個(gè)方面綜合觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，同時(shí)保證充足的血容量，使用抗凝、擴(kuò)血管藥物，烤燈照射，防止血管痙攣，做好心理護(hù)理、預(yù)防感染等，提高游離皮瓣移植修復(fù)的存活率，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ 翟沁凱，王緒凱，盧 利，等.游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損的臨床效果觀察［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2011，31(3):162-165.

［2］ 鄭 軍.106 例游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損的臨床分析［J］.醫(yī)藥前沿，2012(5):76-77.

［3］ 張國(guó)潤(rùn)，蘇宇雄，梁玉潔，等.口腔頜面部游離組織瓣血管危象危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2014，7(3):160-167.

［4］ 劉會(huì)仁，曹 磊，王立新，等.組織移植修復(fù)肢體嚴(yán)重?fù)p傷發(fā)生血管危象的原因分析［J］.中華顯微外科雜志，2010，33(2):161-162.

［5］ 盧明星，楊旭東，王育新，等.頭頸部游離組織瓣血管危象的預(yù)防和處理［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26(2):243-245.

［6］ 王巧君，姚海利，韓湘蘭，等.軸型皮瓣術(shù)后血管危象相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(10):896-897.

［7］ 嚴(yán) 婷，袁利軍，吳 艷，等.間歇烤燈照射用于腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)后的療效觀察［J］.護(hù)理研究，2013，27(2A):349-350.