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老年性癡呆的社區(qū)護理干預研究

臧少敏

老年性癡呆又稱為阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)性病變，起病隱襲，病程呈慢性進行性，是老年期癡呆最常見的一種類型[1]。隨著人口老齡化快速發(fā)展，AD的發(fā)病率逐年上升，嚴重危害了老年人的身心健康和生活質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔，已成為嚴重的社會問題，引起各國政府和醫(yī)學界的普遍關注。目前，我國AD人群已達600萬以上，患者數(shù)居世界各國之首，但是能夠到醫(yī)院就診和有效治療者卻較少，僅占兩成左右[2]，絕大多數(shù)AD患者在居家環(huán)境中由親屬照顧。因此，針對AD的社區(qū)護理干預就顯得尤為重要。社區(qū)護理干預措施包括對AD患者進行干預及對其照顧者進行干預兩部分內(nèi)容?，F(xiàn)綜述如下。

1對老年性癡呆患者進行干預

對AD患者進行社區(qū)干預時，社區(qū)需為老人建立健康檔案，根據(jù)每位老人病情制定相應的干預措施，并定期進行病情監(jiān)測，觀察病情變化，及時采取有效干預措施。有研究顯示，對AD患者進行干預，可以改善其認知功能及生活自理能力，提高生活質量及治療依從性，降低誤吸(服)、跌倒、走失等家居安全意外的發(fā)生率，減少激越行為的發(fā)生；對晚期AD患者進行護理干預還可降低肺部感染、泌尿系感染、壓瘡的發(fā)生率，降低醫(yī)療費用[3-13]。

1.1健康教育雖然目前尚無治療AD的有效方法，但已發(fā)現(xiàn)多種危險和保護因素。例如，娛樂和社會活動、軀體鍛煉、持續(xù)思維刺激、較高教育經(jīng)歷、降膽固醇藥等是AD的保護因素，高齡、肥胖、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病、吸煙、飲酒等是危險因素[14]。慶幸的是，大多數(shù)危險因素是可以改變和預防的。因此，應對公眾、輕度認知障礙(MCI)患者及早、中期AD患者開展多種形式的健康教育，普及預防知識，對可控性危險因素進行綜合控制，如戒煙、限酒、減輕體重、預防和治療高血壓及糖尿病等，提高預防癡呆的風險意識。健康教育還應包括遵醫(yī)行為指導，指導和督促患者及其照顧者遵醫(yī)囑定時服藥,并詳細講解用藥注意事項，確保用藥安全[3]。

1.2膳食指導有研究顯示，補充B族維生素、維生素C、維生素E、ω-3不飽和脂肪酸等對維持老年人的認知功能有益[15]。各種膳食結構中，地中海膳食不僅與AD的低發(fā)生風險有關，而且可降低MCI的發(fā)生及其向AD的轉化[16]。基于此，應指導老年人調(diào)整膳食結構，減少肉類、黃油、高脂乳制品、飽和脂肪酸的攝入，增加蔬菜、水果、谷類、豆類、魚類、不飽和脂肪酸的攝入量。

1.3休閑療法休閑療法以其生動活潑、易于患者接受、經(jīng)濟實用、簡便易行引起眾多學者的關注。根據(jù)活動類型，休閑療法大致分為藝術療法、游戲療法、園藝療法、運動療法等[4]。通過肢體肌肉活動，可促進全身血液循環(huán)，增加大腦血流量，提高腦供氧，改善腦組織營養(yǎng)與代謝。運動刺激可維持大腦的興奮狀態(tài)，防止精神衰退。經(jīng)常規(guī)律的活動鍛煉可以降低AD發(fā)病的風險，增強AD患者及認知功能損害者的身體功能、認知功能、正性行為和總體健康[17]。對于MCI及早期AD患者，鼓勵其根據(jù)身體狀況選擇合適的休閑活動，如種花、種菜、手指操、太極拳、慢走、體操、跳舞、騎自行車等有氧運動，以無不適為度[3，5]；或參加有利于預防癡呆的集體活動項目，如琴棋書畫比賽等[6]。還可通過社區(qū)老年服務中心組織患者參加各種手工勞動、文娛活動，增強患者的社會適應能力和人際交往能力，延緩疾病進程[7]。研究表明，休閑療法可以改善患者心境，引發(fā)患者正面情感，減少患者的激越行為和攻擊行為，提高患者的生活能力[4，8]。休閑療法在國外已形成多種理論派別，而國內(nèi)對于休閑療法的研究較少，尤其缺乏各種休閑療法對于國內(nèi)AD患者有效性的實證研究。鑒于休閑療法的經(jīng)濟實用、簡便易行，可考慮將其用于國內(nèi)居家AD老人的護理干預。

1.4認知功能訓練認知功能訓練方法包括定向力訓練、緬懷訓練、記憶力訓練、注意力訓練、分析、判斷、推理等能力訓練[3，5，9]。訓練中應根據(jù)老人的認知功能障礙嚴重程度，采取相應的訓練方法；訓練時要遵循循序漸進、由簡單到復雜的原則；首先訓練最簡單的動作，訓練時先示范，再讓患者模仿，再給口頭提示，最后讓其單獨完成[9]。定向力訓練，包括對定向力障礙的患者進行時間認知、地點識別、人物識別等3個方面的訓練，如讓老人識別病房或臥室的位置等[3，5，9]。緬懷訓練，可以通過小組活動，借助于老照片、音樂及錄影帶、物品等幫助患者回憶一生的往事，并訓練讓其敘述自己親身經(jīng)歷的幾件大事，其中要說出近三年來最高興和最重要的兩件事，以激發(fā)患者的遠期記憶，增強其正性生活體驗[3，5]。通過對老人的視覺、聽覺、觸覺的感官刺激進行記憶力訓練，如反復給老人講解數(shù)字、文字、圖片、實物等，讓患者反復記憶。

1.5生活自理能力訓練及生活照護對于早期AD患者，要督促其生活自理，如刷牙、洗臉、整理儀容、入廁、收拾衣物等，這些活動能給大腦以有益的刺激，不僅使他們保持良好的生活習慣，而且有利于改善其自理能力[10]。應根據(jù)患者自身情況，選擇與日常生活密切聯(lián)系的內(nèi)容，包括個人衛(wèi)生、進食、更衣、入廁、洗漱、沐浴、生活工具的使用等進行訓練，如訓練患者用勺進餐，自行穿脫衣褲和使用指甲剪、電話等[3，5，7]。先敘述并示范，然后讓患者模擬，每日活動安排從簡單到復雜。對于自理能力較差的患者，社區(qū)護理人員應與照顧者共同確定患者的居家照料方式，給予患者生活照護，滿足其生理需要[11]。值得注意的是，照料癡呆老人，并不等于替他們做一切事，那將使其生活能力迅速下降，應鼓勵他們自己做力所能及的所有事情，同時給予必要的幫助。

1.6情感支持照護人員應與癡呆老人及其家屬建立良好的護患關系，根據(jù)患者的心理特征，采用安慰、鼓勵、暗示等方法予以開導，調(diào)動家庭成員的積極性，鼓勵家庭成員給予患者充分的關注與理解，多與患者交流、談心，增加對其情感支持，使老人感受到家庭的溫暖，減輕其心理壓力[3，7]。對于照顧者不是家庭成員的癡呆老人，還可以采用模擬在場療法，即把家屬對癡呆患者說的話錄音或錄像，放給患者聽，用這種方法降低癡呆患者激越行為的效果已得到實驗證明[8]。此外，寵物療法，即讓AD患者與狗、貓、魚甚至絨毛玩具、電子寵物進行接觸，也是滿足患者情感需求的一種方式。國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)關于模擬在場療法、寵物療法的相關研究。

2對照顧者進行干預

AD患者的照顧者除要承擔大量的體力勞動，如協(xié)助患者洗浴、更衣、如廁等，還要隨時面對和處理患者的行為和精神癥狀，如，激越和徘徊行為等，這給AD照顧者帶來沉重的負擔。國內(nèi)對AD患者照顧者進行的社區(qū)干預，包括健康教育、技能訓練、安全指導及情感支持等措施。對照顧者進行上述干預，有助于減少照顧者心理問題的發(fā)生，降低其困擾度，減輕照顧者負擔[18-20]。

2.1健康教育健康教育通常是針對患者和照顧者同時開展的。根據(jù)AD患者及照顧者健康知識需求，定期開展講座，現(xiàn)場進行AD疾病知識及護理知識的宣教，發(fā)放AD患者及照顧者健康教育和康復指導手冊，并詳細講解，使照顧者理解掌握。社區(qū)服務中心還可以通過每周1次的電話訪問和家訪，傾聽患者及照顧者的問題，進行針對性的解答[11，13]。

2.2技能訓練對照顧者進行健康教育時可同時進行技能訓練，包括訓練溝通技巧、居家環(huán)境安排、日常生活照顧技能訓練活動安排、行為問題指導等。溝通技巧，即指導照顧者如何與患者進行有效交流；居家環(huán)境安排，包括指導照顧者調(diào)整環(huán)境，保持環(huán)境的安全、穩(wěn)定等；日常生活照顧技能訓練，即指導照顧者如何補償患者能力的不足，如何保持患者現(xiàn)存的自理能力，并指導照顧者進行預防壓瘡、肢體功能鍛煉、預防泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生的技能訓練；活動安排，包括提供文娛活動及認知鍛煉方面的建議，對患者進行認知功能訓練的技能等；行為問題指導，即向照顧者介紹如何預防和應對患者出現(xiàn)的行為問題等。

2.3安全指導AD患者出現(xiàn)的家居安全問題，以誤吸、誤服、跌倒、走失、熱傷、自傷或傷人等問題最為嚴重[21]。針對上述安全問題，對照顧者進行安全護理指導，采取針對性預防措施，減少家居安全意外的發(fā)生。如預防走失的措施包括：加強對患者的看管，外出時有專人陪伴，在患者口袋內(nèi)放入寫有姓名、地址、聯(lián)系電話的安全卡片，妥善保管家門鑰匙等；通過進行居家無障礙環(huán)境設計，預防老人發(fā)生跌倒；預防自傷或傷人的措施包括：對于銳器、火柴、玻璃、繩子等危險物品及藥物妥善保管，老人服藥時幫助其將藥全部服下避免錯服或過量，將興奮、躁動的患者安置于安靜的環(huán)境中等。

2.4情感支持AD患者照顧者承受生理和心理雙重壓力，心理健康狀況較差。因此，應給予照顧者情感支持，鼓勵照顧者尋求可獲得的家庭或社會支持，積極參加體育鍛煉或娛樂活動等緩解壓力[19]。定期召開社區(qū)的AD患者照顧者聯(lián)誼會，為照顧者提供了交流和調(diào)整的平臺。照顧者在聯(lián)誼會上可以互相傳授照顧經(jīng)驗，取長補短；還可以傾吐自己的感受或發(fā)泄內(nèi)心的痛苦，并獲取同伴的支持和鼓勵，建立信心。照顧者之間相互聯(lián)系和支持，對于緩解壓力，減輕照顧者焦慮是有效的。

3小結

對AD的社區(qū)護理干預性應同時對患者本人及其照顧者雙方進行干預。對AD老人進行干預時，要注意干預對象的癡呆嚴重程度，如輕度認知功能障礙、早中期或重度AD患者應采取不同的干預措施。干預方式應為綜合性護理干預，如采用家訪、電話隨訪、定期服務咨詢、聯(lián)誼會等形式對AD老年人及其照顧者同時進行健康教育、膳食指導、休閑療法、認知功能訓練、技能訓練、安全指導、情感支持等多種綜合性干預措施。干預后要使用簡明精神狀態(tài)量表和日常生活能力量表等工具對干預結果進行評價。

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(本文編輯馮曉倩)

收稿日期：(2014-09-18)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.009