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我國夜間護理質量控制方法的研究現狀

項明鄭顯蘭

質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的關鍵，而護理服務質量直接影響著醫(yī)院的總體服務質量，夜間護理質量是護理服務質量的重要組成部分，但是夜間護理工作具有急癥患者多、病情變化快、工作量大而護理人員數量少等特點，是護理風險控制的薄弱環(huán)節(jié)[1]。因此，如何在現有人力資源的基礎上，采取有效措施保障夜間護理質量，是需要護理管理者面對和思考的。筆者就夜班護理質量控制方法進行綜述，旨在為護理管理者提供思路和參考。

1夜班護理質量控制方法

1.1設立夜班住院總護理崗位近年來，越來越多的醫(yī)院設置了住院總護師[2-3]、住院總護士崗位[4-6]，在全院、片區(qū)或各單元范圍內行使職責，主要的崗位職責有[2，6]：(1)負責夜間護理管理工作。(2)巡視病區(qū)，發(fā)現問題及時解決，必要時向上級領導報告。(3)協(xié)助值班護士實施靜脈穿刺、采血、導管留置等各種疑難護理操作。(4)組織、參與急危重病人的搶救與護理。(5)處理突發(fā)事件，協(xié)調護患關系。(6)協(xié)助護士長加強護理質量檢查、反饋、整改，確保各項護理質量達標，如檢查護理文書質量等。該崗位工作時間各地不統(tǒng)一，如24 h制[2]、14 h制[4]。崗位任職條件也有差別，主要包括：(1)具有良好的身體和心理素質。(2)具有奉獻精神。(3)有較好的人際交往和溝通協(xié)調管理能力。(4)具有豐富的臨床工作經驗和較強的實踐能力，能熟練完成各種靜脈穿刺技術和危急重癥護理技術操作等[2-6]。該崗位對學歷、工作年限、職稱要求也不盡相同，通過選拔后還需經過統(tǒng)一培訓，值得注意的是各大醫(yī)院都將急救技術、急危重癥監(jiān)護技術納入培訓內容當中。在待遇上均享受一定的照顧。

作者單位：400014重慶市重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院

項明:女，碩士在讀，護士

設立夜班住院總護理崗位后，護士長及夜班護士的工作壓力顯著降低；護士綜合素質得以提高；患者、家屬、醫(yī)生滿意度均有所提高；有利于儲備一支應急突發(fā)事件處置后備軍；也為護理人才儲備了后備力量，充實了護理管理的力量。

醫(yī)院設置了護士長夜班總值班[7]、護理總值班[8]、夜間片區(qū)組長[9]等工作崗位，均在一定程度上彌補了夜間護理缺乏護理管理監(jiān)督的現狀。不同醫(yī)院設立夜班護理崗位的實施方法不同，取得的成效也不一樣，在崗位任職條件、工作時間、職責定位、規(guī)范化培訓、配套管理制度、績效與晉升等方面存在很大分歧和問題。楊慧等[10]指出，住院總護士崗位職責內容不夠明晰，重點不夠突出，過于廣泛的職責內容一方面易使住院總護士處于“見事就得做”、超身心負荷丁作的狀態(tài)；另一方面易使部分護士過分依賴住院總護士解決臨床問題，不利于培養(yǎng)和提高低年資護士工作獨立性。我國有關設立住院總護士崗位等相關崗位的研究還處于初期探索階段，除了借鑒住院總醫(yī)師的經驗外，還需要研究者進行深入的研究和不斷的實踐。

1.2改革護士長夜查房制度護士長夜查房制度作為護理管理中的一個重要環(huán)節(jié)，是一項促進護理質量全面提高的有效管理舉措[11]。隨著現代護理的發(fā)展，傳統(tǒng)的夜查房制度存在著一系列問題[12]：(1)夜查房護士長不具備多方面的專業(yè)能力，發(fā)現問題、解決問題的能力有待進一步提高。(2)護士長夜查房無固定值班室和聯系電話。(3)工作流于形式，存在“走過場”，做“老好人”的現象。(4)查房內容固定。(5)護理操作規(guī)范及檢查評價標準不統(tǒng)一。(6)對細節(jié)管理重視不足。(7)反饋方式不恰當，如僅限于口頭告訴值班護士，易出現信息遺漏、不準確等情況。(8)反饋不及時等等，導致夜間護理質量控制效果不理想。此外，護士對夜查房制度可能缺乏足夠的理解[13]，認為夜間護理工作忙碌、工作人員精神已經處于高度緊張和超負荷狀態(tài)，還要隨時準備接受檢查，將會加重她們的身心疲憊，這阻礙了護理夜查房制度發(fā)揮作用。

對傳統(tǒng)夜查房制度進行改革，不同醫(yī)院在查房人員、查房時間、查房形式、查房內容、反饋方式等方面有著不同做法，整理歸納，提煉精華[11,14-16]：(1)轉變質量管理理念,變質量控制為質量督導、監(jiān)督、指導，并及時協(xié)助夜班護士處理復雜疑難問題。(2)明確和規(guī)范查房人員入選標準，制定培訓機制，加強業(yè)務和管理知識的學習。(3)變固定化的查房內容為靈活并能解決實際問題的查房，在檢查護理部所規(guī)定項目的同時，根據近期醫(yī)院病人數、疾病特點、護理質量考核等情況增加隨機抽檢項目。(4)查崗形式改變：變單人輪流查房為間歇雙人崗與單人輪流查房相結合。(5)改變反饋方式：變查房后與值班護士口頭溝通, 為書面溝通與口頭溝通相結合和定時匯總集中反饋的形式。(6)建立夜班護士對護士長夜查房質量的評價體系，實現雙向管理。(7)夜查房結果納入科室績效考核當中等。

改革后的夜查房制度有利于夜間護理質量的持續(xù)改進，保證護理質量管理的連續(xù)性；減輕值班護士的心理壓力，提高護士長的綜合能力。因此護理管理者需要根據現代護理發(fā)展的現狀和需求改革夜查房制度。

1.3建立夜班準入制度近年來，有很多職業(yè)建立準入制度，如心血管?？谱o士準入[17]、臨床護理教師資質準入[18]，其主要目的是要保證從事這一領域工作的技術人員達到一定的專業(yè)水平以及工作的安全性[19]。目前，由于護理人力資源的不足，新護士往往只上1~2套班次(2~3周)熟悉工作流程和基本技能后即獨立當班，存在相當大的安全隱患[20]。胡德英等[21]研究表明，近幾年新護士發(fā)生差錯最多平均每年發(fā)生29起，差錯發(fā)生率為38%，提示新護士是發(fā)生護理差錯的高危人群。因此，有研究者[21]將護理安全內容按專題分類給新護士進行護理安全準入培訓，實施“護理安全準入制”。

實施夜班準入制度符合現代護理發(fā)展的需求，能夠使新護士具備夜班工作的能力，從而減輕心理壓力；提高技術操作水平，以此保障夜班護理質量與安全。另外，其強化依法執(zhí)業(yè)，有助于健全護士執(zhí)業(yè)管理制度，防范醫(yī)療糾紛。

夜班準入培訓的對象因醫(yī)院不同而有所區(qū)別，主要有：首次注冊護士、新調入我院工作的執(zhí)業(yè)護士、輪科護士[21-22]。帶教老師的選擇各地標準不同，主要滿足以下條件[21-23]：(1)護師以上職稱或在本病區(qū)工作5年及以上。(2)具備豐富的?？浦R、臨床經驗、帶教經驗等。新護士不具備獨立值夜班能力前, 實施雙班制，與帶教老師同值夜班, 或帶教老師在科室備班, 有搶救任務時參與搶救，值班次數不得少于10次[21-22]。某些醫(yī)院依托ICU[23]進行為期1個月的培訓，取得良好的效果。培訓的主要內容有崗位職責、護理核心制度、護理服務規(guī)范、各類藥品管理制度、護理文件書寫能力、醫(yī)囑執(zhí)行方法、護理操作(包括儀器操作)、常見病護理常規(guī)、病情觀察、危重癥患者的評估、急救技能(包括急救物品的管理)、應急處理能力等。主要的評價指標有：基礎護理技術、?？评碚撝R、專業(yè)技能操作、病情觀察能力、搶救儀器使用、搶救配合能力、護理文書書寫、獨立工作能力等。

需要注意的是：(1)夜班準入制度的實施需要人力資源部門給予確實地保障，需要護理管理者充分認識并克服夜班護理工作中的困難, 確保護士得到充分的培訓, 保證夜間護理質量與安全。(2)建議將夜班護理工作納入績效考核當中，建立夜班護士的分配制度，激勵護士，尤其是高年資護士參與值夜班，調動護士值夜班的積極性，保障夜班護士的人力。袁璐等[24]的做法給我們啟示，通過規(guī)范夜班護理管理，調整各護理單元護理人員結構，明確各護理單元在常規(guī)情況下夜班崗位數的設置，明確各級、各類護理人員每月應完成的基本夜班數要求。在實施護理夜班崗位績效獎勵制度時，護士年資越高，要求其每月完成的夜班數量越少，每個夜班的績效獎勵金額越高，且超額夜班獎勵幅度也隨護士年資的增加而增高。(3)各地夜班準入制度的實施缺乏統(tǒng)一的標準，有待于進一步研究和完善。

1.4完善護理交接班制度交接班是護士傳遞工作信息、保證護理工作延續(xù)性的一個非常重要的環(huán)節(jié)，作好交接班是提高護理質量的重要保證[25]。白班與夜班交接班人員若能正確對待,并采取科學規(guī)范的接班措施, 則能在最短的時間里較全面、系統(tǒng)地對整個病房中的重點患者、重要工作和急需盡快完成的工作有一個比較清晰的了解和掌握,使接班人員的工作更具有針對性，從而提高工作效率、保證夜間護理工作質量。然而，作為核心制度之一的護理交接班制度在臨床運行當中存在不少的問題[26-29]：(1)不重視交接班工作。(2)交接班準備工作不到位。(3)交接內容不全面、不規(guī)范。(4)同一件事缺乏連續(xù)不斷的交班過程。(5)床旁交班時，隊形渙散，有閑談現象。(6)交接班時忽略患者心理需求，不注意保護患者的隱私等。

近幾年，少數醫(yī)院開始實施反交接班[30]，又叫反式交接班[31]、反向交接班[32]，即改變傳統(tǒng)交接班模式，變接班者為交班者，由接班護士匯報患者情況，交班護士給予補充。反交班模式需要接班護士提前到崗了解患者病情，占用了護士大量的個人時間，但隨著護士收集資料的能力不斷提升，反交班的準備時間也隨之減少。反交班模式不僅是一種形式，也是一種護理服務的理念，更是一項提高護理質量的有效手段[30]。值得注意的是，反式交接班更多用于晨交接班，但該種方法能為白班與夜班交接班提供啟發(fā)，也可為其他醫(yī)院提供反饋指導和經驗借鑒。此外，更多的學者從護理交接班流程再造入手，交接班程序的標準化和規(guī)范化是保證交接班質量的前提，全體護士掌握規(guī)范的交接班程序是保證交接班質量的基礎，充分發(fā)揮護理組長在交接班管理中的作用是保證交接班質量的關鍵，護士長不斷進行交接班質量的監(jiān)控是促使交接班質量持續(xù)改進的根本[33]。刁慶慶等[34]人通過成立床旁交接流程管理小組，評估原有交接流程，對交接形式、內容、要求等進行優(yōu)化；進行組織培訓，使護士熟練掌握優(yōu)化后的新交接流程；將新流程應用于臨床實踐，對交接流程優(yōu)化前、后的相關護理質量指標進行評價，取得了顯著的效果。

由于護理交班涉及交班者與接班者、口頭交班與床邊交班、護士與患者等多個層面的質量控制,臨床對護理交班尚未建立有效的質量控制體系[35]。靳立巾等[36]通過實施班班交接質量互評，增強臨床護士的質控意識。

2小結

護理管理者需要充分考慮“以患者為中心”的服務理念，努力提供24 h無縫式護理服務，把護理質量管理看成一個完整的系統(tǒng),使質量管理從單一角度轉變?yōu)槎嘟嵌?成為全員參加、全過程、全方位的質量管理，使質量管理從總體控制和深化程度上均達到新水平[37]。因此，護理管理者需要根據以上夜間護理質量控制方法的特點，結合醫(yī)院具體情況采取有效的措施。在此期間，需要對重點人群，包括急危重病人、重點護理人員，如低年資護士；重點環(huán)節(jié)，如搶救、危重患者轉運交接、輸血等；重點部門，如急診、重癥監(jiān)護室、新生兒等進行監(jiān)管，有效規(guī)避護理風險，切實為患者提供優(yōu)質護理服務。

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(本文編輯劉學英)

作者單位：100029北京市北京勞動保障職業(yè)學院

臧少敏:女，碩士研究生，主管護師

收稿日期：(2014-10-28)

基金項目：國家臨床重點?？平ㄔO項目經費資助，國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號

通信作者：鄭顯蘭

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.008